Knowledge of bachelor’s graduates in nursing in the field of pain and methods of its eradication in patients after amputations in the lower limbs

Wstęp

Amputacja kończyny dolnej to zabieg wykonywany w ostateczności, kiedy wszystkie możliwości uratowania tej części ciała zostaną wyczerpane. Długość i sposób leczenia zależą od rodzaju i zakresu amputacji, ogólnego stanu zdrowia chorego oraz ewentualnych powikłań. Zazwyczaj leczenie trwa od kilku do kilkunastu miesięcy [1, 2].
Pacjenci, dowiadując się o konieczności wykonania zabiegu, bardzo często są przygnębieni i przerażeni wizją czekającej ich niepełnosprawności, a także ryzykiem wystąpienia ogromnego bólu zarówno bezpośrednio po amputacji, jak i długo po niej, w postaci bólu fantomowego [3]. W tej sytuacji niezwykle ważną rolę odgrywa personel medyczny, który powinien pomóc choremu zmierzyć się z nową, trudną rzeczywistością [2]. Wiedza na temat bólu po amputacji oraz metod jego leczenia zdobyta w trakcie kształcenia przeddyplomowego ma istotny wpływ na podejmowanie właściwych działań w pracy zawodowej. Pielęgniarki sprawują bezpośrednią opiekę nad chorymi, są przy nich przed, w trakcie i po zabiegu. Razem z lekarzami, fizjoterapeutami, psychologami oraz resztą zespołu terapeutycznego pomagają pacjentowi odnaleźć się w nowej sytuacji oraz w walce z bólem, który po takim zabiegu jest zazwyczaj nieunikniony [4].
Celem badania była ocena poziomu wiedzy absolwentów studiów licencjackich na kierunku pielęgniarstwo na temat metod zwalczania bólu u pacjentów po amputacjach kończyn dolnych.

Materiał i metody

Metodą badawczą był sondaż diagnostyczny, który przeprowadzono przy użyciu autorskiego kwestionariusza ankiety. Pytania dotyczyły zarówno wiedzy na temat samego bólu, metod jego oceny, jak i farmakologicznych i niefarmakologicznych metod walki z bólem po amputacjach. Oceniając wiedzę badanych, zastosowano podział na poziom wysoki (76–100% poprawnych odpowiedzi), średni (50–75%) i niski (0–49%). Dobór osób do grupy badanej był określony posiadaniem dyplomu ukończenia studiów licencjackich z pielęgniarstwa. Badanie prowadzono od stycznia do kwietnia 2019 r. na terenie Warszawy. Rozesłano 110 ankiet w formie elektronicznej, zwrotnie otrzymano taką samą liczbę kompletnie uzupełnionych kwestionariuszy. Udział w badaniu był dobrowolny i anonimowy.
Analiza statystyczna została przeprowadzona przy użyciu oprogramowania MS Excel 2013. Dane o charakterze nominalnym opisano za pomocą szeregów rozdzielczych, w których wyszczególniono warianty cech poprzez podanie częstości ich występowania oraz liczność w całej badanej zbiorowości. Do analizy danych ilościowych zastosowano test zgodności 2 (zwany inaczej testem Pearsona). Wyniki spełniające warunek p < 0,05 uważano za istotne statystycznie.

Charakterystyka badanej grupy

Grupa badana składała się z 31 mężczyzn (28,2%) i 79 kobiet (71,8%). Średnia wieku uczestników wynosiła 26 lat. Najmłodszy z nich miał 22 lata, a najstarszy 55 lat.
Wśród badanych przeważały osoby mieszkające w miastach powyżej 500 tys. mieszkańców – 60 (54,5%). Większość badanych (87, 79,1%) pracowała w zawodzie, a 23 (20,9%) było zatrudnionych poza wyuczonym zawodem. Średnia stażu pracy w zawodzie wynosiła 4 lata. Najkrótszy staż pracy obejmował 0,5 roku, a najdłuższy 30 lat.
Wśród ankietowanych 68 (72%) osób było w trakcie studiów magisterskich na kierunku pielęgniarstwo. Większość respondentów (61, 71%) pracowała na oddziale o profilu zabiegowym, a 25 (29%) – na oddziale o profilu zachowawczym.

Wyniki

Wysoki ogólny poziom wiedzy, na który składała się wiedza na temat bólu, jego oceny oraz możliwości leczenia farmakologicznego i niefarmakologicznego, prezentowało 35,5% ankietowanych, średni – 39%, natomiast niski – 25,5%. Poziom wiedzy ogólnej wiązał się istotnie statystycznie z wiekiem ankietowanych oraz ich stażem pracy i malał wraz z wiekiem (p = 0,00014) oraz ze stażem pracy (p = 0,0029). Miejsce zatrudnienia nie wiązało się w sposób istotny statystycznie z poziomem wiedzy badanych (p = 0,444).
Dokonano analizy wiedzy szczegółowej absolwentów, analizując oddzielnie wiedzę na temat bólu, jego oceny, leczenia farmakologicznego i niefarmakologicznego (ryc. 1–4). Wiedza 48 (44%) ankietowanych na temat bólu plasowała się na średnim poziomie i była zależna od wieku (p = 0,001), stażu pracy (p = 0,001) oraz miejsca pracy (p = 0,026). Ankietowani w wieku > 30 lat, ze stażem pracy > 10 lat i pracujący na oddziale zachowawczym wykazywali się istotnie niższym poziomem wiedzy. U 76 (69%) respondentów stwierdzono niski poziom wiedzy na temat możliwości oceny bólu. Wiedza ta malała wraz z wiekiem (p = 0,032) i stażem pracy (p = 0,017).
Prawie połowa (52, 47%) osób miała średni poziom wiedzy na temat niefarmakologicznej terapii bólu. Wiek, staż pracy oraz miejsce pracy nie miały wpływu na poziom wiedzy dotyczącej niefarmakologicznego leczenia bólu (p > 0,05). Analizując odpowiedzi na pytania o farmakologiczne leczenie bólu, stwierdzono, że absolwenci wiedzą więcej na ten temat. Wysoki poziom osiągnęło 67 (61%) ankietowanych. Wiedza dotycząca leczenia farmakologicznego była zależna od zmiennych, takich jak wiek (p = 0,0001) oraz staż pracy (p = 0,0001). Miejsce pracy nie miało wpływu na wiedzę ankietowanych (p = 0,518). Osoby młodsze – do 25. roku życia – oraz ze stażem pracy do 3 lat miały istotnie wyższy poziom wiedzy niż pozostali badani.

Dyskusja

Skuteczne leczenie bólu po amputacji kończyn dolnych jest bardzo istotne nie tylko dla poprawy komfortu pacjenta, lecz także dla poprawy efektywności leczenia [5–8]. W procesie leczenia bólu po takim zabiegu niezwykle ważna jest wiedza na temat bólu, możliwości jego oceny, a także możliwości leczenia farmakologicznego i niefarmakologicznego. Opiekę nad chorym po zabiegu amputacji sprawuje zespół terapeutyczny, w którym kluczową rolę odgrywają pielęgniarki i pielęgniarze posiadający odpowiednią wiedzę oraz umiejętności i wykorzystujący je w zależności od sytuacji [4]. Skuteczne leczenie przeciwbólowe przynosi choremu korzyści, ponieważ dzięki niemu proces szybciej i łatwiej się uruchamia oraz współpracuje w procesie terapii [7]. Fakt ten jest korzystny także dla szpitala, gdyż w ten sposób zmniejsza się liczba powikłań, a co za tym idzie – śmiertelność. Szpitale, w których skutecznie leczy się ból, są częściej wybierane przez pacjentów [9].
Szumska [8] w swojej pracy opisującej zadania pielęgniarki w monitorowaniu bólu u pacjentów z ranami pourazowymi podkreśla, że personel pielęgniarski uczestniczy w wyborze rodzaju terapii przeciwbólowej, dba o regularność i wyprzedzenie w podawaniu leków, ocenia efekty zastosowanej terapii i występowanie skutków ubocznych podawanych leków, co pozwala na dobór skutecznej metody walki z bólem. W niniejszej pracy podjęto więc próbę oceny poziomu wiedzy absolwentów, którzy po otrzymaniu prawa wykonywania zawodu wchodzą do systemu opieki zdrowotnej wyposażeni w odpowiednią wiedzę i powinni ją wykorzystywać w swojej zawodowej praktyce. Czy ta wiedza jest jednak wystarczająca? Z przeprowadzonych badań wynika, że istotny wpływ na poziom wiedzy absolwentów studiów licencjackich ma wiek oraz staż pracy. Wysokim poziomem wiedzy na temat bólu, możliwości jego oceny i leczenia legitymują się pielęgniarki i pielęgniarze do 25. roku życia – w grupie osób powyżej 30. roku życia nikt nie miał tak wysokiego poziomu wiedzy. Wśród ankietowanych ze stażem pracy wynoszącym więcej niż 10 lat nikt nie osiągnął wysokiego poziomu wiedzy. Analizując wyniki badań, można stwierdzić, że długi czas od ukończenia studiów licencjackich łączy się z obniżeniem poziomu wiedzy absolwentów na temat bólu, możliwości jego oceny i leczenia. Jednocześnie nie zaobserwowano związku między poziomem wiedzy a zatrudnieniem na oddziale zachowawczym lub zabiegowym – a to właśnie na tym drugim pielęgniarki i pielęgniarze mogą częściej spotykać się z pacjentami po amputacjach i dlatego powinni wiedzieć, jakie działania należy podejmować wobec chorych z dolegliwościami bólowymi.
Z badań przeprowadzonych przez Rezmerską i Dulską [9] w 2017 r. oceniających wiedzę pielęgniarek i jej wykorzystanie w terapii bólu pooperacyjnego wynika, że na wiedzę miały wpływ staż pracy w zawodzie oraz wykształcenie, natomiast wiek ankietowanych oraz kwalifikacje zawodowe nie miały znaczenia. W badaniach własnych ustalono, że im młodsze pielęgniarki, tym mają wyższy poziom wiedzy. W odniesieniu do stażu pracy najwyższym poziomem wiedzy charakteryzowały się pielęgniarki pracujące w zawodzie od 4 do 10 lat. Z kolei w badaniach wspomnianych autorów pielęgniarki pracujące w zawodzie ponad 30 lat miały wyższy poziom wiedzy niż osoby pracujące poniżej 14 lat. W tej samej pracy zaobserwowano, że prawie wszystkie pielęgniarki z wykształceniem wyższym osiągnęły wysoki poziom wiedzy. Zauważono też, że wszystkie pielęgniarki pracujące na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii dysponują dużą wiedzą z zakresu terapii bólu pooperacyjnego [9]. W badaniach własnych wysoki poziom wiedzy wykazało 35,5% ankietowanych, natomiast aż 1/4 – niski poziom. W badaniach Moceri i wsp. [10] prowadzonych wśród pielęgniarek pracujących na amerykańskich oddziałach ratunkowych lata doświadczenia w zawodzie nie były skorelowane z prawidłowymi odpowiedziami. Przytoczone wyniki podkreślają konieczność zwiększenia edukacji w zakresie leczenia bólu, na co zwracają również uwagę autorzy tej pracy.
W badaniach Knap i wsp. [11], w których oceniano poziom wiedzy pielęgniarek z oddziałów zabiegowych na temat terapii bólu pooperacyjnego, stwierdzono, że ból ten nie zawsze jest monitorowany właściwie, a bez tego nie można skutecznie go uśmierzać. Autorzy zauważyli, że szkolenia wewnątrzszpitalne nie dostarczają odpowiednej wiedzy na temat prowadzenia terapii bólu. W badaniu własnym pytano o znajomość narzędzi wykorzystywanych do oceny bólu – większość badanych znała co najmniej trzy. Istotnie większą znajomością wykazały się osoby młodsze i z krótszym stażem pracy. Najlepiej znanymi i najczęściej wykorzystywanymi w praktyce narzędziami oceny bólu były: skala słowna, numeryczna i wzrokowo-analogowa. W badaniach Krokmyrdal i wsp. [12] 65% respondentów miało podstawowe umiejętności oceny bólu, aczkolwiek praktycznej oceny natężenia bólu nie potrafiło dokonać aż 54% badanych pielęgniarek. Wydaje się, że na kolejnym etapie badań warto zapytać szczegółowo o narzędzia monitorowania bólu i zasady ich właściwego wykorzystania.
W badaniach Wrony i wsp. [13], w których oceniano wiedzę pielęgniarek na temat aktualnych wytycznych leczenia bólu w chorobie nowotworowej, stwierdzono potrzebę dodatkowych szkoleń dotyczących aktualnych wytycznych leczenia bólu. Pielęgniarki pracujące na oddziałach onkologicznych miały wysoki poziom wiedzy na temat niefarmakologicznego leczenia bólu. Według ankietowanych najtrudniejsza była prawidłowa ocena bólu. W badaniach własnych oceniano wiedzę absolwentów, którzy podjęli pracę w zawodzie, czyli w większości były to osoby czynne zawodowo, tak jak w opisanym wcześniej badaniu. Okazuje się, że respondenci dobrze znają działania mające wpływ na modyfikację progu bólowego pacjentów, nie mają jednak dostatecznej wiedzy na temat niefarmakologicznych sposobów walki z bólem. Ponadto – co jest istotne w kontekście chorych po amputacji – badani mają średni poziom wiedzy na temat bólu fantomowego i czynników ryzyka jego wystąpienia.

Wnioski

Absolwenci studiów licencjackich z pielęgniarstwa mają średni poziom wiedzy na temat bólu.
Na poziom wiedzy na temat bólu i możliwości jego leczenia mają wpływ takie zmienne, jak wiek oraz staż pracy. Osoby młodsze i z krótszym stażem pracy miały większą wiedzę dotyczącą bólu, jego oceny i leczenia.
Temat bólu, jego ocena i możliwości leczenia są zagadnieniem, któremu należy poświęcić więcej czasu w programie studiów licencjackich, a także – a może przede wszystkim – prowadzić obowiązkowe doszkalanie podyplomowe z tego zakresu.
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. https://www.mp.pl/pacjent/ortopedia/badania-zabiegi/165248,pacjent-po-amputacji-konczyny-postepowanie-i-powiklania (dostęp: 12.05.2019).
2. Czuchryta E, Kowalski W. Jakość życia chorych po amputacjach kończyn dolnych. Aspekty Zdrowia i Choroby 2017; 2: 29-37.
3. Hsu E, Cohen SP. Postamputation pain: epidemiology, mechanisms and treatment. Pain Res 2013; 6: 121-136.
4. Kostka A, Purlej-Kot S, Chabowski M i wsp. Opieka pielęgniarska nad pacjentem po amputacji kończyny dolnej na podstawie Międzynarodowej Klasyfikacji Praktyki Pielęgniarskiej (ICNP). Pielęg Chir Angiol 2017; 11: 84-93.
5. Wanot B, Nierobisz E, Biskupek-Wanot A. Amputacja kończyny dolnej jako najcięższe powikłanie cukrzycy. Med Rodz 2017; 1: 68-73.
6. Graczyk M, Krajnik M, Malec-Milewska M. Ból fantomowy – wyzwanie terapeutyczne. Adv Palliat Med 2010; 1: 21-28.
7. Łuczak E, Szyszko P. Występowanie zespołu fantomowego oraz jego wpływ na usprawnianie i życie zawodowe pacjentów amputowanych w obrębie kończyny dolnej. Kwart Ortopedy 2011; 1: 177-187.
8. Szumska A. Zadania pielęgniarki w monitorowaniu bólu u chorych z zakażonymi ranami pourazowymi na podstawie studium przypadków. Pielęg Chir Angiol 2017; 11: 134-139.
9. Rezmerska L, Dulska I. Wiedza pielęgniarek i jej wykorzystanie w terapii bólu pooperacyjnego u pacjentów Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Innowacje w Pielęgniarstwie i Naukach o Zdrowiu 2017; 1: 7-21.
10. Moceri JT, Drevdahl JD. Nurses’ Knowledge and Attitudes Toward Pain in the Emergency Department. J Emerg Nurs 2014; 40: 6-12.
11. Knap M, Szyrmer B, Kowalczyk-Sroka B. Poziom wiedzy pielęgniarek z oddziałów zabiegowych na temat terapii bólu pooperacyjnego. Probl Pielęg 2010; 18: 129-133.
12. Krokmyrdal K, Andenæs A. Nurses’ competence in pain management in patients with opioid addiction: A cross-sectional survey study. Nurse Educ Today 2015; 35: 789-794.
13. Wrona B, Janecki M, Fimiarz A. Wiedza pielęgniarek na temat aktualnych wytycznych leczenia bólu w chorobie nowotworowej. Med Paliat 2014; 6: 208-214.