Wstęp
Cukrzyca to zespół zaburzeń przemian metabolicznych węglowodanów, lipidów i białek, charakteryzujący się przewlekłą hiperglikemią wynikającą z bezwzględnego lub względnego niedoboru insuliny. Choroba ta jest najczęściej występującym schorzeniem metabolicznym, a jej przewlekły charakter ma ogromny wpływ na życie chorego i jego otoczenie. Wymaga stałej, profesjonalnej opieki medycznej, edukacji chorych i nieustannej samokontroli. Jednym z najważniejszych przewlekłych powikłań cukrzycy prowadzących do znacznego pogorszenia jakości życia jest zespół stopy cukrzycowej (ZSC). Dotyczy zarówno chorych z 1, jak i z 2 typem cukrzycy, przy czym u tych pierwszych pojawia się najczęściej po wielu latach trwania choroby, a u drugich pojawia się wcześnie i czasami może być pierwszym jej objawem. Jest to powikłanie, które jest najczęstszą przyczyną nieurazowych amputacji kończyn [1, 2]. W Polsce zespół stopy cukrzycowej występuje u 0,6–2% chorych na cukrzycę typu 1 i u 12–18% chorych na cukrzycę typu 2 [3]. Definicja WHO stopą cukrzycową nazywa infekcję z owrzodzeniem i/lub destrukcją tkanek głębokich w połączeniu z zaburzeniami neurologicznymi oraz chorobami naczyń obwodowych w różnym stopniu zaawansowania w kończynach dolnych. Zespół stopy cukrzycowej niesie ze sobą bardzo duże koszty związane z leczeniem, rehabilitacją i ewentualną czasową lub trwałą niezdolnością do pracy. Dlatego istotne jest podejmowanie wszelkich działań profilaktycznych, celem uchronienia chorego przed tym groźnym powikłaniem. Obraz kliniczny stopy cukrzycowej jest wysoce charakterystyczny i zwykle nie sprawia trudności diagnostycznych. Do określenia stopnia zaawansowania zmian stosuje się klasyfikację Wagnera (tab. 1.).
Cel pracy
Celem pracy była ocena stanu wiedzy chorych z cukrzycą i cukrzycą powikłaną zespołem stopy cukrzycowej na temat swojej choroby.
Materiał i metody
Spośród ogółu chorych leczonych na Oddziale Chorób Wewnętrznych Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Toruniu z powodu cukrzycy od października 2004 r. do października 2005 r. wybrano kolejnych 25 chorych leczonych z powodu zespołu stopy cukrzycowej oraz 25 chorych hospitalizowanych z powodu cukrzycy – bez tego powikłania. Do badania włączono chorych (kobiety i mężczyzn) powyżej 18. i poniżej 85. roku życia. Wiek chorych wahał się 26–82 lat, średnio 60,8 lat. Wśród adanych było 36 mężczyzn i 14 kobiet. W tab. 2. zestawiono dane dotyczące miejsca zamieszkania chorych, ich wykształcenia i aktywności zawodowej. Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy Collegium Medicum im. L. Rydygiera Uniwersytetu im. M. Kopernika w Bydgoszczy. Chorzy wyrazili dobrowolną zgodę na udział w badaniu i wykorzystanie danych do celów naukowych. Badanie opierało się o wywiad przeprowadzony osobiście z chorymi na podstawie przygotowanej ankiety własnej konstrukcji. Szczegółowym wywiadom poddano stan wiedzy chorego na temat cukrzycy i samoopieki. Rozpoznanie cukrzycy zostało postawione przez lekarza leczącego chorego na podstawie ogólnie przyjętych kryteriów, natomiast rozpoznanie zespołu stopy cukrzycowej na podstawie definicji WHO. W grupie badanych chorych było 46 z cukrzycą typu 2 i 4 z cukrzycą typu 1. Chorych kwalifikowano do odpowiedniej klasy zaawansowania choroby na podstawie klasyfikacji Wagnera. I tak w 1. stopniu wg Wagnera było 5 chorych (20%), w 2a. 10 chorych (40%), w 2b. 7 chorych (28%) i 3 chorych było w stopniu 3. (12%).
Obliczenia statystyczne
Wszystkie obliczenia statystyczne wykonano przy pomocy programu komputerowego STATISTICA wersja 6.0. Normalność rozkładu zmiennych sprawdzano przy pomocy testu Kołmogorowa-Smirnowa z poprawką Lillieforsa; zmienne miały rozkład normalny. Zmienne niezależne porównywano przy pomocy testu t-Studenta, wariancje sprawdzano testem Levene’a. Do porównania zmiennych niemierzalnych (jakościowych) używano analizy przy pomocy tabel wielodzielczych z wykorzystaniem testu χ2 i testu Fishera. Stosowano również test proporcji i test χ2 dla tablic 2x2. Za znamienny statystycznie przyjmowano poziom istotności p<0,05.
Wyniki badań
Stan wiedzy chorych na temat choroby
Glukometr
Wszyscy badani chorzy bez ZSC i 21 chorych z tym zespołem mieli glukometr. Niestety, o ile wszyscy chorzy bez ZSC potrafili samodzielnie prawidłowo wykonać pomiar stężenia glukometrem, to tylko 8 chorych z ZSC wykonywało go prawidłowo, 9 korzystało z pomocy osób drugich, a aż 8 (32%) mimo glukometru nie potrafiło prawidłowo wykonać oznaczenia. Blisko 100% chorych (24 pacjentów) bez ZSC wiedziało, w jakich momentach należy wykonywać oznaczenie, a 1 chory miał na ten temat wiedzę niepełną. Natomiast w grupie chorych z ZSC tylko 52% (13 chorych) miało pełną wiedzę, a 24% (6 chorych) nie widziało, kiedy oznaczać stężenie glukozy. Wszyscy chorzy bez ZSC prawidłowo zapisywali pomiary. Aż 40% chorych z ZSC nie prowadziło zapisów, a 28% prowadziło dzienniczek w sposób niezadowalający. Regularną kalibrację glukometru wykonywali wszyscy chorzy bez ZSC i tylko 56% (14 chorych) z zespołem stopy cukrzycowej.
Wyrównanie cukrzycy
Ocenie poddano stan wiedzy o kryteriach wyrównania cukrzycy. Tu także stwierdzono wyraźne, znamiennie statystycznie różnice pomiędzy chorymi z ZSC i bez tego powikłania. Wszyscy chorzy bez ZSC i 76% chorych z tym zespołem potrafiło podać prawidłowe stężenia glukozy, 88% chorych bez ZSC i 24% z tym zespołem znało zasady korekty dawkowania leków przeciwcukrzycowych, i 96% potrafiło prawidłowo podać objawy hipo- i hiperglikemii. Odpowiednio objawy zbyt niskiego i zbyt wysokiego stężenia glukozy znało 40% i 16% chorych z ZSC. Chorzy bez ZSC znamiennie częściej prowadzili samokontrolę wyrównania cukrzycy, co zilustrowano na ryc. 1.
Samokształcenie
Zaangażowanie chorych w samokształcenie na temat swojej choroby jest wyraźnie różne w obu grupach chorych (tab. 3. i 4.).
Dieta
Analizowano znajomość zasad i stosowanie odpowiedniej diety jako czynnika w zapobieganiu ZSC. Wyniki przedstawiono w tab. 5.
Czynniki ryzyka
Chorzy powinni znać czynniki ryzyka wystąpienia ZSC, mieć bardzo dużą wiedzę na temat zasad pielęgnacji stóp, by móc aktywnie przeciwdziałać wystąpieniu choroby. Problem ten oceniono w kolejnych pytaniach ankiety, a wyniki zawarto w tab. 6. i 7. Systematyczna, codzienna pielęgnacja stóp jest jednym z najważniejszych czynników zapobiegających wystąpieniu powikłania w postaci ZSC, sytuację badanych przez autorki chorych zilustrowano na ryc. 2.
Omówienie wyników
Edukacja chorych we współczesnej medycynie uznana jest za jedno z najważniejszych zadań stawianych przed personelem medycznym. Chory przestał już być przedmiotem, który jest leczony i stał się pełnoprawnym podmiotem, zaangażowanym uczestnikiem procesu leczenia. Cukrzyca jako choroba przewlekła, mogąca prowadzić do wielu powikłań, dających w efekcie często duże kalectwo jest jedną z chorób, w których edukacja chorego uzyskała znaczące miejsce. Podkreślają to wszystkie obowiązujące w Polsce i na świecie konsensusy [5–7]. Według J. Tatonia i A. Czech edukacja służy ulepszaniu stylu życia i jest uznaną metodą leczenia [8]. Edukacja i modyfikacja stylu życia u chorych na cukrzycę lub osób zagrożonych jej rozwojem może być podstawowym orężem w walce z tą chorobą [9]. Chorzy z cukrzycą skazani są niejako na samoopiekę, która jest integralną częścią opieki prowadzonej przez profesjonalistów [10]. Powinna być ona wsparta przez personel medyczny, a szczególną rolę pełnią tutaj pielęgniarki [11–14]. Jednocześnie należy pamiętać, że tylko dobrze wyedukowany, mający dużą wiedzę na temat choroby pacjent może w sposób znaczący współuczestniczyć w procesie leczenia. Potwierdzają to badania A. Graczykowskiej-Kaczorowskiej i wsp., które wykazały, że odbycie szkolenia znacząco zwiększa umiejętność i chęć prowadzenia samokontroli [15]. Badania K. Buławskiej i S.T. Talagi pokazują, że nie tylko chory na cukrzycę, ale również jego rodzina wymaga systematycznej edukacji [16]. Wraz z rozwojem medycyny zmienia się także spojrzenie na rolę i zakres edukacji chorego z cukrzycą. G. Ruten podkreśla, iż nadszedł czas nowej ery w edukacji tych pacjentów. Według tego autora edukacja chorego na cukrzycę powinna mieć za zadanie poprawę kontroli glikemii i modyfikację czynników ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych przy zachowaniu odpowiedniej jakości życia [17]. We współczesnym piśmiennictwie pielęgniarskim stosunkowo niewiele jest prac omawiających zasób wiedzy chorych na temat zespołu stopy cukrzycowej, w tym szczególnie czynników ryzyka, zasad pielęgnacji i sposobu zapobiegania jego wystąpieniu. Pierwszym badanym problemem była ocena, czy chory ma glukometr i znajomość zasad wykonywania pomiarów. Wszyscy badani bez ZSC mieli glukometr i potrafili się nim prawidłowo posługiwać, prowadzili oznaczenia we właściwym czasie, prawidłowo zapisywali wyniki i przeprowadzali regularne kalibracje. Chorzy z ZSC wykonywali to w zdecydowanie mniejszym procencie przypadków. Dodatkowo chorzy z ZSC znamiennie statystycznie rzadziej (p<0,05) kontrolowali stężenie glukozy od chorych bez tego zespołu. Samokontrola glikemii, bez której trudno sobie wyobrazić współczesne leczenie cukrzycy, jest nadal bardzo ważnym, lecz nie pozbawionym kontrowersji problemem. Jest to dodatkowy obowiązek dla chorego i stanowi obciążenie dla niego i dla systemu opieki zdrowotnej państwa. Welschen i wsp. przedstawili ostatnio, na łamach Diabetes Care, systematyczny przegląd wszystkich badań oraz metaanalizę badań z randomizacją [18]. W przeprowadzonej metaanalizie wykazano korzystny wpływ samokontroli glikemii, wyrażający się obniżeniem poziomu hemoglobiny glikowanej HbA1c o 0,39%, w porównaniu z grupą odniesienia. Należy pamiętać, że wg danych z omawianego badania UKPDS, taka różnica w stężeniu HbA1c może spowodować 14% redukcję powikłań o charakterze mikroangiopatii. Przeprowadzony w tej pracy dodatkowo przegląd badań nierandomizowanych przyniósł jednak rozbieżne rezultaty. Korzyści odnotowano tylko wtedy, gdy pomiarów glikemii dokonywano przynajmniej raz dziennie, lub gdy wyjściowe poziomy HbA1c przekraczały 10%. Wobec istniejących kontrowersji autorzy proponują zaplanowanie wieloośrodkowego, randomizowanego badania, w którym poza oceną wpływu samokontroli glikemii na wyrównanie metaboliczne, określono by również jej znaczenie dla prewencji późnych powikłań cukrzycy typu 2, niewymagającej podawania insuliny. G.H. Murata i wsp. we wcześniejszej pracy wykazali, że stała, intensywna (bo rozumiana jako 4-krotna w ciągu dnia) i systematyczna samokontrola glikemii wywiera korzystny i długotrwały wpływ na stopień wyrównania metabolicznego u chorych z cukrzycą typu 2 leczonych insuliną [19]. Wyniki tego badania są zbieżne z naszymi. Są jednak rozbieżne opinie w tej kwestii. R.M. Reynolds i M.W. Strachan uważają np., że domowe pomiary stężeń glukozy mogą przynieść wymierne korzyści w przypadku terapii steroidami, towarzyszącej choroby, ciąży, przy modyfikacji leczenia doustnego, w celu wykrycia hiperglikemii poposiłkowej, w wykrywaniu i zapobieganiu hipoglikemii [20]. Autorzy ci podkreślają negatywne cechy samokontroli i piszą, że częste, rutynowe pomiary glikemii, pomimo korzyści, mogą być także przyczyną lęku, niepokoju i depresji, wywierając negatywny wpływ na jakość życia. Autorzy niniejszej pracy uważają, że nie należy o tym zapominać, ale oczywiste wydaje się, że regularna samokontrola glikemii sprzyja lepszemu wyrównaniu cukrzycy i tym samym zmniejsza zagrożenie wystąpienia groźnego powikłania, jakim jest ZSC, co potwierdzają wyniki niniejszej pracy. W kolejnej części pracy analizowano stan wiedzy chorych o wybranych kryteriach wyrównania cukrzycy. Wykazano, że chorzy z ZSC mają gorszą wiedzę o prawidłowych stężeniach glukozy, zasadach korekty dawki leków przeciwcukrzycowych czy najczęstszych ostrych powikłaniach związanych ze zbyt niskim lub wysokim stężeniem glukozy. Podobne wyniki uzyskali J. Chodosh i wsp., którzy wykazali, że zaangażowanie chorych w podeszłym wieku w proces leczenia, w tym znajomość zasad działania i dawkowania leków, sprzyja lepszemu wyrównaniu cukrzycy [21]. Podobne efekty zaobserwowali również T.A. Armour i wsp. w grupie młodszych chorych [22]. Wyniki niniejszej pracy pokazują, że chorzy z ZSC są mniej zaangażowani w samokształcenie, ale oceniają swoją wiedzę na takim samym poziomie, jak chorzy bez tego zespołu. Rola samokształcenia w cukrzycy jest nieoceniona. W artykule przeglądowym C. Fox i A. Kilvert również wskazują na korzystne efekty samokształcenia [9], podając przykłady wielu badań, które potwierdzają korzystny wpływ edukacji na poprawę parametrów wyrównania metabolicznego cukrzycy i jej wpływu na jakość życia chorych. Korzyści dotyczyły zarówno cukrzycy typu 1 i 2. Według tych autorów edukacja i modyfikacja stylu życia u chorych na cukrzycę lub osób zagrożonych jej rozwojem mogą być podstawowym orężem w walce z tą chorobą. Edukacja musi spełniać określone warunki, tzn. powinna motywować pacjenta do zachowań prozdrowotnych, być powtarzalna, a także powinna być prowadzona przez akredytowanych nauczycieli. Nakłady finansowe poniesione na nią zwrócą się błyskawicznie dzięki oszczędnościom na wydatkach związanych ze źle kontrolowaną cukrzycą. W 5-letnim badaniu z randomizacją, M. Trento i wsp. wykazali, że grupowa, oparta na edukacji terapeutycznej opieka zapewniała zdobycie trwałych i praktycznych umiejętności, zwiększających możliwość korzystnego przystosowania do przewlekłej choroby, jaką jest cukrzyca typu 2 [23]. Znajomość zasad i przestrzeganie odpowiedniej diety ma wpływ na stopień wyrównania cukrzycy i tym samym możliwość wystąpienia powikłania, jakim jest ZSC. Można powiedzieć, że przestrzeganie diety przez chorych na cukrzycę jest poważnym wyzwaniem zarówno dla chorych, jak i ich rodzin. Badanie K. Nelsona i wsp. potwierdziło, że większość osób chorych na cukrzycę ma nadwagę, nie stosuje zalecanej diety i prowadzi siedzący tryb życia. Według autorów, wyniki badania wskazują na potrzebę dodatkowych działań mających na celu modyfikację stylu życia [24]. W naszej pracy wykazano, iż chorzy z ZSC znamiennie częściej nie znają zasad dietetycznych obowiązujących w cukrzycy, nie mają ustalonych typów diety, rzadziej przestrzegają diety i rzadziej potrafią ją modyfikować. Chorzy z cukrzycą powinni znać czynniki ryzyka wystąpienia powikłań, ponieważ tylko ich znajomość pozwala aktywnie z nimi walczyć i modyfikować styl życia, by móc aktywnie przeciwdziałać ich wystąpieniu. Nasze badania wykazały, iż chorzy z ZSC w niespełna połowie przypadków znają te czynniki i tylko w 1/4 z nimi walczą. Wyniki te są zatrważające w kontekście danych z piśmiennictwa pokazujących, jak ważna jest w cukrzycy modyfikacja stylu życia. W 2003 r. w Diabetes Care opublikowano wyniki prospektywnego, randomizowanego badania z udziałem 287 kobiet z cukrzycą po menopauzie [25]. Chore były poddane typowej opiece lekarskiej i opiece opartej o program Mediterranean Lifestyle. Autorzy pracy szacują, że program ten pozwala ograniczyć liczbę powikłań o ok. 14%. W opinii autorów najtrudniejszym zadaniem jest motywowanie kobiet do poczynienia znaczących i trwałych zmian w stylu życia. Niemniej jednak poprawa w zakresie kontroli czynników ryzyka nie jest łatwa do uzyskania, co wykazali w swojej pracy S.H. Saydah i wsp. [26]. Znajomość zasad pielęgnacji stóp wśród badanych jest gorsza u osób z ZSC i najpewniej jest jedną z ważniejszych przyczyn jego wystąpienia. Drogą naprawy tego stanu może być przekazywanie materiałów edukacyjnych drogą pocztową, co wykazali J.W. LeMaster i wsp. [27]. Jak bardzo ważna jest prewencja wystąpienia ZSC pokazują badania M.M. Ortegon i wsp., którzy udowodnili, że prewencja i leczenie stopy cukrzycowej zgodne z aktualnymi zaleceniami zapobiega jej powikłaniom, wydłuża przewidywany okres życia, a przy tym niesie korzyści w analizie kosztów [28]. Mimo nielicznej grupy badanych (50 chorych) można powiedzieć, że istnieje zależność pomiędzy szeroko rozumianą wiedzą chorego na temat choroby a wystąpieniem zespołu stopy cukrzycowej. Można określić przeciętny poziom wiedzy o cukrzycy chorych z ZSC i bez tego zespołu. Przeciętny poziom wiedzy o chorobie jest zdecydowanie wyższy wśród chorych bez ZSC. Lepsza znajomość choroby może zapobiegać lub opóźniać wystąpienie groźnego powikłania cukrzycy, jakim jest zespół stopy cukrzycowej, a edukacja chorych z cukrzycą jest bardzo ważnym orężem w walce z tą chorobą.
Wnioski
1. Porównanie problemów zdrowotnych występujących u chorych z cukrzycą i cukrzycą powikłaną zespołem stopy cukrzycowej wykazało znacznie wyższy poziom wiedzy u chorych z niepowikłaną cukrzycą. 2. Chorzy, u których występuje zespół stopy cukrzycowej charakteryzują się: • niewystarczającą aktywnością fizyczną, • wyższymi stężeniami glukozy na czczo i po posiłku, • niewystarczającą samokontrolą, • małym zasobem wiedzy o chorobie, • nieprzestrzeganiem diety, • niewystarczającą wiedzą na temat zasad kontroli i pielęgnacji stóp, • brakiem właściwej, regularnej kontroli i pielęgnacji stóp. 3. Chorzy z zespołem stopy cukrzycowej mniej wiedzą na temat ryzyka wystąpienia i sposobów zapobiegania wystąpieniu tego powikłania od innych chorych na cukrzycę.
Piśmiennictwo
1. Humphrey LL, Palumbo PJ, Butters MA, et al. The contribution of non-insulin-dependent diabetes to lower-extermity amputation in the community. Arch Intern Med 1994; 154: 885-92. 2. Boulton AJ, Vileikyte L, Ragnarson-Tennvall G, Apelqvist J. The global burden of diabetic foot disease. Lancet 2005; 366: 1719-24. 3. Szybiński Z, Tatoń J. Program walki z cukrzycą na lata 1995–2000. Diabetol Pol 1999; 4: 233. 4. Wagner F. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot Ancle 1981; 2: 64-122. 5. Stanowisko PTD. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2005. Diabetologia doświadczalna i kliniczna 2004; IV supl. E. 6. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus American Diabete Association. Diabetes Care 2002; 25 (suppl.): S33-S49. 7. Edmonds ME, Foster AVM, Sanders LJ. A practical Manual of Diabetic Footcare. Blackwell Publishing, Oxford 2004. 8. Tatoń J, Czech A. Edukacja terapeutyczna jako metoda leczenia i ulepszania stylu życia osób z cukrzycą. Diabetol Pol 2000; 7: 55-62. 9. Fox C, Kilvert A. Intensive education for lifestyle change in diabetes. BMJ 2003; 327: 1120-1. 10. Janus B, Charońska E, Szczepska M. Grupy samopomocy a praktyka pielęgniarska i wynikające stąd potrzeby samokształcenia. W: Wsparcie społeczne w zdrowiu i chorobie. Kawczyńska-Butrym Z (red.). CMDNŚSzM Warszawa 1994; 198-81. 11. Górajek-Jóźwik J. Wsparcie jako element procesu pielęgnowania. W: Wsparcie społeczne w zdrowiu i chorobie. Kawczyńska-Butrym Z (red.). CMDNŚSzM Warszawa 1994; 198-81. 12. Lenartowicz H. Organizacja pracy pielęgniarki. WP AM, Lublin 1985. 13. Lenartowicz H. Społeczne oparcie, a pielęgniarstwo. Pielęgniarstwo Polskie 1991; 2: 5-11. 14. Kubaty T, Gołębiewska A. Edukacja zdrowotna jako forma wsparcia dla osób z cukrzycą. W: Wsparcie społeczne w zdrowiu i chorobie. Kawczyńska-Butrym Z (red.). CMDNŚSzM Warszawa 1994; 198-81. 15. Graczykowska-Kaczorowska A, Ruprecht Z, Sokup A, Guryn B. Metoda grupowego szkolenia chorych na cukrzycę i analiza ich wiedzy. Diabetol Pol 1996; 3: 122-6. 16. Buławska K, Talaga ST. Oczekiwania chorego na cukrzycę typu 2 i jego rodziny w zakresie edukacji zdrowotnej. Pielęgniarstwo XXI wieku 2004; 2: 53-8. 17. Rutten G. Diabetes patient education: time for a New era. Diabet Med 2005; 22: 671-3. 18. Welschen LM, Bloemendal E, Nijpels G, et al. Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes who are not using insulin. Diabetes Care 2005; 28: 1510-7. 19. Murata GH, Shah JH, Hoffman RM, et al. Intensified blood glucose monitoring improves glycemic control in stable, insulin-treated veterans with type 2 diabetes: the Diabetes Outcomes in Veterans Study. Diabetes Care 2003; 26: 1759-63. 20. Reynolds RM, Strachan MW. Home blood glucose monitoring in type 2 diabetes. BMJ 2004; 329: 754-5. 21. Chodosh J, Morton SC, Mojica W, et al. Meta-analysis: chronic disease self-management programs for older adults. Ann Intern Med 2005; 43: 427-38. 22. Armour TA, Norris SL, Jack LJ, et al. The effectiveness of family interventions in people with diabetes mellitus: a systematic review. Diabet Med 2005; 22: 1295-305. 23. Trento M. Passera P, Borgo E, et al. A 5-year randomized controlled study of learning, problem solving ability, and quality of life modifications in people with type 2 diabetes managed by group care. Diabetes Care 2004; 27: 670-5. 24. Nelson K, Reiber G, Boyko E. Diet and exercise among adults with type 2 diabetes – findings from NHASES III. Diabetes Care 2002; 25: 1722-8. 25. Toobert DJ, Glasgow RE, Strycker LA, et al. Biologic and quality-of-life outcomes form Mediterranean lifestyle program. Diabetes Care 2003; 26: 2288-93. 26. Saydah SH, Fradkin JI, Cowie CC. Poor control of risk factors for vascular disease among adults with previously diagnosed diabetes. JAMA 2004; 21: 335-42. 27. LeMaster JW, Sugarman JR, Baumgardner G, Reiber GE. Motivational brochures increase the number of Medicare-eligible persons with diabetes making therapeutic footwear claims. Diabetes Care 2003; 26: 1679-84. 28. Ortegon MM, Redekop WK, Niessen LW. Cost-effectiveness of prevention and treatment of the diabetic foot. Diabetes Care 2004; 27: 901-7.
