Łuszczyca jako problem w praktyce chirurgicznej

Wstęp

Łuszczyca to przewlekła nawrotowa dermatoza zapalna, która dotyczy 1–3% populacji rasy kaukaskiej, bez predyspozycji do określonej płci. Mimo że łuszczyca może wystąpić w każdym wieku, wyróżnia się dwa szczyty zachorowań, tj. ok. 20. roku życia oraz ok. 60. roku życia. W etiologii łuszczycy bierze się pod uwagę czynniki genetyczne, immunologiczne (głównie limfocyty T) oraz środowiskowe [1–3]. Łuszczyca może wywierać istotny wpływ na jakość życia chorego i funkcjonowanie całego organizmu, przez co uznaje się ją za chorobę ogólnoustrojową. Ogólnoustrojowy charakter łuszczycy powoduje, że częściej niż w populacji ogólnej w tej grupie pacjentów dochodzi do rozwoju nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu 2, zaburzeń lipidowych, choroby niedokrwiennej serca z ryzykiem zawału mięśnia sercowego czy udaru mózgu. Wspomniane czynniki, szczególnie wśród starszych pacjentów, mogą mieć wpływ na przygotowanie chorego do zabiegu chirurgicznego, przebieg samego zabiegu oraz wczesny okres pooperacyjny. Niektóre leki ogólne stosowane w leczeniu łuszczycy mogą w istotny sposób wpływać na odpowiedź immunologiczną pacjenta, co ma duże znaczenie w okresie okołooperacyjnym u chorych z tą dermatozą. Określone zabiegi chirurgiczne podejmowane u chorego z łuszczycą mogą spowodować w konsekwencji zmniejszenie lub nawet całkowite ustąpienie dolegliwości skórnych, a niekiedy sam zabieg chirurgiczny i związany z nim stres (psychiczny, zmiany metaboliczne) inicjują wysiew nowych zmian łuszczycowych.

Objawy i leczenie łuszczycy

Obraz kliniczny łuszczycy może być bardzo zróżnicowany, tj. od klasycznej postaci łuszczycy plackowatej z typowymi blaszkami pokrytymi srebrzystobiałą łuską w typowych lokalizacjach (kolana, łokcie, okolica lędźwiowo-krzyżowa, skóra owłosiona głowy) przez łuszczycę drobnogrudkową po łuszczycę odwróconą przebiegającą z zajęciem skóry okolicy pach, pachwin oraz narządów płciowych. W ok. 5–30% przypadków obok zmian skórnych w łuszczycy dodatkowo dochodzi do zajęcia stawów i współwystępowania łuszczycowego zapalenia stawów [4, 5]. Leczenie łuszczycy w zależności od nasilenia objawów obejmuje stosowanie preparatów zewnętrznych, fototerapii oraz leków ogólnych. Istotnym elementem terapii jest jak najdłuższe utrzymanie okresu remisji wspomagane poprzez odpowiednią pielęgnację skóry, regularne kontrole laryngologiczne, stomatologiczne oraz ginekologiczne (mające na celu wczesne wykrywanie ewentualnych infekcji, tzw. utajonych ognisk zapalnych) oraz unikanie innych czynników zaostrzających zmiany chorobowe, do których należą m.in. alkohol, papierosy, stres, urazy mechaniczne oraz niektóre leki, np. -adrenolityki.

Leczenie ogólne łuszczycy a zabieg chirurgiczny

Łuszczyca o umiarkowanym i ciężkim przebiegu niereagująca na leczenie zewnętrzne oraz fototerapię wymaga zastosowania leczenia ogólnego. Wśród preparatów stosowanych do leczenia łuszczycy stosuje się metotreksat, acytretynę, cyklosporynę A oraz leki biologiczne.
Metotreksat to antymetabolit, antagonista kwasu foliowego wykazujący działanie immunosupresyjne, powszechnie stosowany w leczeniu łuszczycy pospolitej oraz łuszczycowego zapalenia stawów w postaci preparatów doustnych oraz podskórnych w dawkach 5–30 mg/tydzień. Metotreksat może być stosowany tak długo, jak długo pozostaje skuteczny i dobrze tolerowany przez pacjenta. Przeprowadzono kilka badań na temat przyjmowania metotreksatu i ryzyka infekcji. Obecnie uważa się, że metotreksat w dawkach stosowanych w dermatologii i reumatologii nie zwiększa ryzyka wystąpienia infekcji. Badania w odniesieniu do pacjentów leczonych z powodu reumatoidalnego zapalenia stawów poddanych zabiegom ortopedycznym nie wykazały zwiększonego ryzyka okołooperacyjnego. Ponadto nie istnieją jednoznaczne dowody wskazujące na konieczność odstawienia metotreksatu w okresie okołooperacyjnym [6, 7].
Acytretyna należy do grupy aromatycznych retinoidów (pochodne witaminy A) wpływających na proces proliferacji i różnicowania komórek naskórka (keratynocytów), nie wykazuje działania immunomodulującego ani immunosupresyjnego. Jest lekiem z wyboru w leczeniu łuszczycy krostkowej. Leczenie ogólne acytretyną nie zwiększa ryzyka okołooperacyjnego. W badaniu Tan i wsp. z 2003 r. oceniano gojenie 44 ran u pacjentów po przeszczepie narządów przyjmujących preparaty acytretyny i nie stwierdzono istotnego statystycznie wpływu stosowanego leku na proces gojenia ran pozabiegowych [8].
Cyklosporyna A będąca małym, cyklicznym polipeptydem należącym do grupy inhibitorów kalcyneuryny jest zarejestrowana do leczenia ciężkich postaci łuszczycy. Nie przenika przez barierę łożyskową i w związku z tym jest lekiem z wyboru w przypadku kobiet ciężarnych z ciężką łuszczycą wymagających leczenia ogólnego. Terapia cyklosporyną A powinna przebiegać w 3–6-miesięcznych cyklach z zastosowaniem odpowiednich dawek (2,5–5 mg/kg m.c.) oraz przerw w terapii [9]. Ze względu na udowodnione działanie immunosupresyjne i zwiększone ryzyko zakażeń, nie zaleca się przyjmowania preparatów cyklosporyny A w okresie okołooperacyjnym przed zabiegami planowymi. W razie konieczności przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego podczas terapii cyklosporyną A zaleca się przyjęcie ostatniej dawki leku przynajmniej 24 godziny przed operacją, a kolejnej w miarę możliwości, gdy pacjent zacznie samodzielnie jeść i pić. Cyklosporyna A nie wpływa na proces gojenia ran [10, 11].
Leki biologiczne to nowoczesna grupa czynnych biologicznie substancji o wysokiej selektywności w działaniu na układ immunologiczny oraz wysokiej skuteczności terapeutycznej. Obecnie w Polsce dostępne są 4 leki biologiczne stosowane w leczeniu łuszczycy należące do dwóch grup: inhibitory czynnika martwicy nowotworu  (tumor necrosis factor  – TNF-; preparaty: infliksymab, etanercept, adalimumab) oraz inhibitory IL-12/IL-23 (preparat: ustekinumab). Do leczenia biologicznego powinni być kwalifikowani pacjenci z łuszczycą zwyczajną o średnim lub dużym nasileniu, u których nie uzyskano poprawy po leczeniu z zastosowaniem przynajmniej dwóch różnych metod tradycyjnej terapii ogólnej lub którzy mają przeciwwskazania do stosowania innych metod terapii ogólnej [12]. Czynnik martwicy nowotworu  odgrywa istotną rolę w reakcjach immunologicznych organizmu, np. w obronie przed infekcjami, dodatkowo uczestniczy w procesie syntezy kolagenu oraz gojenia ran. Leki biologiczne (głównie inhibitory TNF-), zmniejszając stężenie czynnika TNF-mogą zwiększać ryzyko zakażenia i utrudniać proces gojenia się ran. Wyniki badań dostępne w literaturze odnoszące się do problemu terapii biologicznej w okresie okołooperacyjnym są niejednoznaczne i niekiedy sprzeczne z rekomendacjami producentów leków oraz towarzystw naukowych. Dane dostępne w literaturze pokazują, że kontynuacja leczenia wiąże się z niskim ryzykiem infekcyjnych powikłań pooperacyjnych. Z drugiej strony niektórzy autorzy zwracają uwagę na wpływ tych leków na proces gojenia ran i z tego powodu zalecają przerwanie leczenia biologicznego przed zabiegiem chirurgicznym [13].
W badaniu prospektywnym przeprowadzonym przez Bibo i Goldberg częstość występowania okołooperacyjnych powikłań (infekcje, zaburzenia gojenia się ran) u 16 chorych leczonych inhibitorami TNF- nie była wyższa w porównaniu z grupą niestosującą tych leków [14]. Fuerst i wsp. badali bezpieczeństwo stosowania w terapii skojarzonej etanerceptu i metotreksatu w porównaniu z metotreksatem i glikokortykosteroidami u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów i łuszczycowe zapalenie stawów poddawanych planowym zabiegom ortopedycznym. Okazało się, że w grupie pacjentów otrzymujących leczenie etanerceptem nie zanotowano zwiększonego ryzyka występowania powikłań okołooperacyjnych [15]. Również w badaniu retrospektywnym Broedera i wsp., które porównywało przebieg pooperacyjnego przerwania i kontynuowania terapii lekami blokującymi cząsteczkę TNF-, wykazano, że stosowanie tych leków nie zwiększało istotnie ryzyka powikłań okołooperacyjnych [16]. Podobne wyniki badań uzyskali także Hirano i wsp. na podstawie obserwacji grupy chorych (n = 11) z reumatoidalnym zapaleniem stawów otrzymujących inhibitory TNF-[17]. Jednak inne badanie retrospektywne (grupa 91 chorych) dowiodło, że nieprzerwanie leczenia tymi lekami zwiększa ryzyko infekcji w okresie pooperacyjnym [18].
Wobec różnych wniosków wynikających z doniesień naukowych, Brytyjskie Towarzystwo Dermatologiczne sugeruje przerwanie terapii lekiem biologicznym przed każdym dużym planowanym zabiegiem chirurgicznym przynajmniej na 4 okresy półtrwania danego leku wcześniej [19]. Z kolei Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne według rekomendacji z 2008 r. zaleca odstawienie inhibitorów TNF- na co najmniej tydzień przed planowaną operacją z uwzględnieniem okresu półtrwania danej cząsteczki i ponowne włączenie tego leczenia dopiero po co najmniej tygodniu od przeprowadzonego zabiegu. Wytyczne CRI (Club Rheumatismes et Inflammation, Francja) podają, że terapię biologiczną anty-TNF przed operacją należy przerwać w ten sposób, żeby odstęp pomiędzy ostatnią dawką leku a zabiegiem chirurgicznym wyniósł minimum 2–5 okresów półtrwania leku [20].
Podsumowując – nadal brakuje jednoznacznych wytycznych dotyczących postępowania w okresie okołooperacyjnym z chorymi, którzy otrzymują leki biologiczne będące inhibitorami TNF- czy o innym mechanizmie działania. Wobec tego, u każdego pacjenta, u którego jest stosowana terapia biologiczna, zawsze należy indywidualnie rozważyć możliwe korzyści i ryzyko operacyjne związane z dalszym podawaniem lub okresowym wstrzymaniem leczenia biologicznego w okresie okołooperacyjnym.

Zabiegi chirurgiczne, których przeprowadzenie może poprawić przebieg łuszczycy

Operacje bariatryczne

Wśród pacjentów z łuszczycą 1,3 do 2,2 razy częściej niż w populacji zdrowej spotyka się problem nieprawidłowej masy ciała. Otyli pacjenci z łuszczycą znacznie gorzej reagują na stosowane leczenie, szczególnie na leki biologiczne, co wiąże się ze słabszą reakcją na terapię oraz większą skłonnością do występowania powikłań [21].
Dostępne piśmiennictwo wyraźnie wskazuje, że operacje bariatryczne w istotny sposób wpływają na przebieg łuszczycy – poprawa stanu klinicznego może dotyczyć nawet 60–70% pacjentów poddanych takim zabiegom chirurgicznym [22, 23]. Choć nie ustalono konkretnych mechanizmów odpowiedzialnych za poprawę stanu dermatologicznego pacjentów z łuszczycą po operacji bariatrycznej, uznaje się, że zmniejszenie masy ciała oraz tkanki tłuszczowej prowadzi do zmniejszenia stężenia TNF-oraz leptyny będących czynnikami prozapalnymi [24]. Co prawda, spotyka się doniesienia o przypadkach pacjentów, u których po operacji bariatrycznej, pomimo spadku masy ciała, doszło do zaostrzenia łuszczycy, jednak sytuacje takie należą do zdecydowanej mniejszości. Za skuteczne i bezpieczne operacje bariatryczne uznaje się laparoskopowe założenie regulowanej opaski żołądkowej (AGB), standardowe wyłączenie żołądkowe metodą Roux-en-Y (RYGB) oraz laparoskopową mankietową resekcję żołądka (SG). Najczęściej wykonywanym zabiegiem jest RYGB [25, 26]. Praca Hossler i wsp. z 2013 r., która objęła 34 pacjentów z łuszczycą pospolitą poddanych zabiegowi bariatrycznemu (głównie RYGB), wykazała, że u ponad 60% pacjentów doszło do poprawy stanu klinicznego łuszczycy po zabiegu chirurgicznym. U 4 pacjentów stosujących wcześniej leczenie ogólne po zabiegu wystarczające okazało się leczenie miejscowe, natomiast 7 pacjentów nie wymagało nawet kontynuacji leczenia preparatami zewnętrznymi. Dodatkowo, lepsze rezultaty, jeśli chodzi o przebieg łuszczycy, obserwowano w przypadku pacjentów powyżej 45. roku życia oraz bez dodatniego wywiadu rodzinnego w kierunku łuszczycy [27].
Grupa lekarzy z Brazylii opisała przypadek 56-letniego pacjenta z BMI 26,9, nadciśnieniem tętniczym, refluksem żołądkowo-przełykowym cierpiącego od 39 lat na ciężką postać łuszczycy, źle reagującą na rozmaite formy terapii, który został poddany operacji wykonania by-passów metodą Roux-en-Y (otwarta). Podczas wizyty kontrolnej 4 miesiące po zabiegu stwierdzono u tego chorego całkowitą remisję zmian łuszczycowych [28]. Podobne obserwacje wcześniej przedstawili Higa-Sansone i wsp. [29].

Zabiegi laryngologiczne a łuszczyca

Jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów chirurgicznych u pacjentów z łuszczycą jest usunięcie migdałków podniebiennych (tonsilektomia). Jak wskazuje praca Tara D. Rachakondy i wsp. oparta na analizie 20 badań, w których brało udział w sumie ponad 500 pacjentów poddanych tonsilektomii, zabieg ten może mieć korzystny wpływ na stan zdrowia osób chorujących na łuszczycę. Jak wskazuje kilka przytoczonych badań, nawet do 89,5% pacjentów z łuszczycą po zabiegu usunięcia migdałków podniebiennych doświadczyło poprawy stanu klinicznego łuszczycy – u niektórych chorych efekt ten był dostrzegany już w 2. miesiącu po zabiegu chirurgicznym. W innym analizowanym badaniu w grupie 15 chorych, u których przeprowadzono tonsilektomię, aż u 13 osób (86%) obserwowano poprawę wg PASI (Psoriasis Area and Severity Index – skala oceny nasilenia łuszczycy) o 30–90%, co było znaczącą zmianą w porównaniu z grupą kontrolną (p < 0,001), w której nie zaobserwowano istotnej klinicznie poprawy. Ponadto, w przytoczonym artykule Tara D. Rachakondy i wsp. stwierdzono, że część pacjentów zauważyła istotne wydłużenie okresów remisji choroby (tj. łuszczycy) po zabiegu tonsilektomii, a inni chorzy zaobserwowali zdecydowanie lepszą reakcję na stosowane dotychczas leczenie. Jak zaznaczają na końcu cytowanego artykułu jego autorzy, ciągle jednak brakuje silnych dowodów, aby rekomendować jednoznacznie tonsilektomię u wszystkich pacjentów z ciężką postacią łuszczycy jako rutynową metodę postępowania leczniczego [30].

Zabiegi z zakresu chirurgii naczyniowej

Innym przykładem zabiegu chirurgicznego, który zdecydowanie poprawił stan kliniczny pacjenta chorującego na łuszczycę, jest opis przypadku 60-letniej Japonki z łuszczycą krostkową dłoni i stóp oraz zespołem Leriche’a poddanej zabiegowi angioplastyki naczyń kończyn dolnych z przeszczepem aortalnobiodrowym. Już 3 tygodnie po wykonanym zabiegu zaobserwowano u chorej istotną poprawę w zakresie stanu skóry, a w ciągu następnych dwóch lat nie odnotowano zaostrzenia łuszczycy [31].

Zabieg chirurgiczny jako metoda leczenia konsekwencji zmian łuszczycowych

Łuszczyca w 30% przypadków może współwystępować z łuszczycowym zapaleniem stawów (ŁZS). Zajęcie różnych stawów może w konsekwencji prowadzić do niepełnosprawności u chorego. W nierzadkich sytuacjach, na pewnym etapie choroby konieczne okazuje się wykonanie zabiegu ortopedycznego. W literaturze opisano ciekawy przypadek pacjenta chorującego na łuszczycę pospolitą od 9 lat, u którego pierwsze objawy łuszczycowego zapalenia stawów nietypowo dotyczyły stawu biodrowego (zajęcie tego stawu dotyczy tylko 10% pacjentów z ŁZS). Przy rozpoznaniu ŁZS zmiany stawowe w stawie biodrowym prawym były na tyle zaawansowane, że wymagały operacyjnej artroplastyki [32]. Uznaje się, że operacje ortopedyczne są konieczne u ponad 50% pacjentów z zajęciem stawów biodrowych w przebiegu ŁZS [33].

Zabieg chirurgiczny jako czynnik zaostrzający łuszczycę

Operacja jako uraz mechaniczny a łuszczyca

Każdy zabieg chirurgiczny rozumiany jako uraz mechaniczny (przecięcie – naruszenie powłok skórnych) może skutkować wystąpieniem zmian łuszczycowych w obrębie uprzednio przerwanej czy przeciętej skóry. Objaw Köbnera to zjawisko występujące w kilku jednostkach chorobowych i według definicji polega na pojawieniu się zmian skórnych, w tym przypadku łuszczycowych, w miejscu uszkodzenia skóry uprzednio niezmienionej [34]. Zjawisko to w łuszczycy częściej dotyczy osób z rozpoznaniem choroby w młodym wieku, z przebiegiem choroby charakteryzującym się częstymi zaostrzeniami. Wykazano pewną zmienność w tendencji do prezentowania objawu Köbnera przez pacjentów z łuszczycą. Objaw Köbnera dotyczy 20–76% pacjentów z łuszczycą [35]. Okres od momentu uszkodzenia skóry (konieczne jest uszkodzenie naskórka i skóry właściwej) do pojawienia się zmian łuszczycowych jest zmienny, jednak zwykle wynosi 10–20 dni [36].
Każdy zabieg chirurgiczny bez wątpienia wiąże się z uszkodzeniem skóry, w związku z czym w linii cięcia chirurgicznego może dojść do rozwoju zmian łuszczycowych, co jest szeroko opisywane w dostępnej literaturze. Logicznym postępowaniem wydaje się wybieranie, w miarę możliwości, takich metod operacyjnych, które umożliwiają stosunkowo minimalne uszkodzenie struktury skóry, np. operacje laparoskopowe zamiast operacji metodą otwartą. Będzie to miało znaczenie u pacjentów z już rozpoznaną łuszczycą oraz u chorych z wywiadem łuszczycowym w rodzinie (rodzice, dziadkowie).

Operacja jako stres a łuszczyca

W wielu chorobach dermatologicznych, takich jak łuszczyca czy atopowe zapalenie skóry, udowodniono istotną rolę stresu psychicznego jako czynnika wpływającego niekorzystnie na przebieg choroby, aktywującego procesy immunologiczne w obrębie skóry [37–39]. Skóra i mózg mają wspólne pochodzenie embrionalne, dlatego istnieje między nimi ścisły i złożony związek, zarówno u osób zdrowych, jak i w czasie choroby. Łuszczyca jest przykładem najpełniej potwierdzającym udział układu nerwowego w chorobach skóry. Stres u wielu pacjentów poprzedza wysiew łuszczycy, chorzy na łuszczycę są bardziej wrażliwi na czynniki stresowe niż pozostali pacjenci [40, 41]. Zabieg chirurgiczny jest zazwyczaj związany z silnym stresem, co w konsekwencji u chorego na łuszczycę może prowadzić do nasilenia dolegliwości skórnych (ryc. 1.).

Stosowane miejscowo leki steroidowe a stan skóry

W leczeniu łuszczycy w uzasadnionych przypadkach stosuje się leki steroidowe z uwagi na ich działanie przeciwzapalne, immunosupresyjne i antyproliferacyjne. Leki steroidowe stosowane miejscowo w postaci kremów, maści czy emulsji mogą jednak wywoływać określone niepożądane zmiany skórne, zwłaszcza jeśli są stosowane często i na dużych powierzchniach ciała. Terapia miejscowa lekami steroidowymi zawsze powinna być możliwie jak najkrótsza i z użyciem możliwie najsłabszego, skutecznego preparatu, takiego, który w danym momencie doprowadzi do ustąpienia patologicznych zmian skórnych – nie zawsze jednak ten postulat jest łatwy do spełnienia, zwłaszcza jeśli pacjent cierpi na przewlekłą dermatozę zapalną (np. łuszczycę) i często ma okresy zaostrzeń. Do istotnych klinicznie miejscowych działań niepożądanych związanych z terapią steroidową należą przede wszystkim ścieńczenie i zaniki skóry oraz rozstępy skórne. Zmiany te mogą w praktyce utrudniać proces gojenia się różnego rodzaju ran (w tym ran pooperacyjnych) i wydłużać okres leczenia samej rany [42].

Podsumowanie

Leczenie łuszczycy jako przewlekłej dermatozy zapalnej jest z reguły utożsamiane z leczeniem miejscowym (maści, kremy, inne preparaty nakładane na skórę) bądź ogólnym przy zastosowaniu różnych preparatów. W praktyce obok tego typu leczenia wpływ na przebieg łuszczycy może mieć także leczenie operacyjne. Każdy zabieg chirurgiczny jako czynnik stresogenny może być przyczyną wystąpienia i/lub zaostrzenia zmian skórnych. Istnieją także konkretne zabiegi, których celem jest np. usunięcie zmienionych zapalnie tkanek (np. tonsilektomia) bądź np. operacje bariatryczne, które w rezultacie najczęściej przyczyniają się do zmniejszenia bądź całkowitego ustąpienia zmian skórnych. Znajomość tych wzajemnych zależności (łuszczyca – zabieg chirurgiczny – zmniejszenie lub nasilenie dolegliwości skórnych) dla zespołu leczącego oddziałów zabiegowych wydaje się zasadne i warte przypomnienia.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów

Piśmiennictwo

1. Reich A, Szepietowski J. Aspekty genetyczne i immunologiczne w patogenezie łuszczycy. Wiad Lek 2007; 60: 270-276.
2. Reich A, Wójcik-Maciejewicz A, Slominski AT. Stress and the skin. G Ital Dermatol Venereol 2010; 145: 213-219.
3. Pastuszka M, Tyc-Zdrojewska E, Uczniak S i wsp. Współczesne poglądy na etiopatogenezę łuszczycy. Post Dermatol Alergol 2011; supl. 3: 117-131.
4. Eder L, Chandran V, Shen H, et al. Incidence of arthritis in a prospective cohort of psoriasis patients. Arthritis Care Res 2011; 63: 619-622.
5. Naredo E, Moller I, de Miguel E, Batlle-Gualda E, et al. High prevalence of ultrasonographic synovitis and enthesopathy in patients with psoriasis without psoriatic arthritis: a prospective case-control study. Rheumatology 2011; 50: 1838-1848.
6. Visser K, Katchamart W, Loza E, et al. Multinational evidence-based recommendations for the use of methotrexate in rheumatic disorders with a focus on rheumatoid arthritis: integrating systematic literature research and expert opinion of a broad international panel of rheumatologists in the 3E Initiative. Ann Rheum Dis 2009; 68: 1086-1093.
7. Salliot C, van der Heijde D. Long-term safety of methotrexate monotherapy in patients with rheumatoid arthritis: a systemic literature research. Ann Rheum Dis 2009; 68: 1100-1104.
8. Tan SR, Tope WD. Effect of acitretin on wound healing in organ transplant recipients. Dermatol Surg 2004; 30: 667-673.
9. Szepietowski J, Adamski Z, Chodorowska G i wsp. Leczenie łuszczycy – rekomendacje ekspertów Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego. Część II: łuszczyca umiarkowana do ciężkiej. Przegl Dermatol 2014; 6: 455-472.
10. Chalmers A, Collins D. Cyclosporine Guidelines For Monitoring Physicians. Rev 2012. Dostępne na: http://transhealth.vch.ca/wp-content/uploads/sites/16/2014/05/Cyclosporine-Physician-Guidelines.pdf.
11. Sandimmun Neoral. Charakterystyka produktu leczniczego 2012
12. Szepietowski J, Adamski Z, Chodorowska G. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego dotyczące stosowania leków biologicznych w łuszczycy zwyczajnej i stawowej (łuszczycowym zapaleniu stawów). Przegl Dermatol 2010; 97: 1-13.
13. Fabiano A, De Simone C, Gisondi P, et al. Managemet of Patients with Psoriasis Trated with Biological Drugs Needing a Surgical Treatment. Drug Development Research 2014; 75: 24-26.
14. Bibbo C, Goldberg JW. Infectious and healing complications after elective othopaedic foot and ankle surgery during tumor necrosis factor-alpha inhibition therapy. Foot Ankle Int 2004; 25: 331-335.
15. Fuerst M, Mohl H, Baumgartel K, et al. Leflunomide increases the risk of early healing complications in patients with rheumatoid arthritis undergoing elective orthopedic surgery. Rheumatol Int 2006; 26: 1138-1142.
16. den Broeder AA, Creemers MCW, Fransen J, et al. Risk factors for surgical site infections and other complications in elective surgery in patients with rheumatoid arthritis with special attention for anti-tumor necrosis factor: a large retrospective study. J Rheumatol 2007; 34: 689-695.
17. Hirano Y, Kojima T, Kanayama Y, et al. Inffluences of anti-tumour necrosis factor agents on postoperative recovery in patients with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 2010; 29: 495-500.
18. Giles JT, Bartlett SJ, Gelber AC, et al. Tumor necrosis factor inhibitor therapy and risk of serius postoperative orthopedic infection in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2006; 55: 333-337.
19. Meghan T. Perioperative management of tumor necrosis factor antagonist in patientis with psoriasis and other inflammatory disorders. J Dermatolog Treat 2011; 22: 90-101.
20. Wiland P. Enbrel zastosowanie kliniczne. Wyd. Med. Górnicki, Wrocław 2012.
21. Bremmer S, Van Voorhees AS, Hsu S, et al. Obesity and psoriasis: from the Medical Board of the National Psoriasis Foundation. J Am Acad Dermatol 2010; 63: 1058-1059.
22. Hossler EW, Wood GC, Still CD, et al. The effect of weight loss surgery on the severity of psoriasis. Br J Dermatol 2013; 168: 660-661.
23. Farias MM, Achurra P, Boza C, et al. Psoriasis following bariatric surgery: clinical evolution and impact on quality of life in 10 patients. Obes Surg 2012; 22: 877-880.
24. Hossler EW, Maroon MS, Mowad CM. Gastric bypass surgery improves psoriasis. J Am Acad Dermatol 2011; 65: 198-200.
25. Schroeder R, Garrison JM Jr, Johnson MS. Treatment of adult obesity with bariatric surgery. Am Fam Physician 2011; 84: 805-814.
26. Kissler HJ, Settmacher U. Bariatric surgery to treat obesity Semin Nephrol 2013; 33: 75-89.
27. de Menezes Ettinger JE, Azaro E, de Souza CA, et al. Remission of Psoriasis after Open Gastric Bypass. Obes Surg 2006; 16: 94-97.
28. Higa-Sansone G, Szomstein S, Soto F, et al. Psoriasis remission after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Obes Surg 2004; 14: 1132-1134.
29. Rachakonda TD, Dhillon JS, Florek AG, et al. Effect of tonsillectomy on psoriasis: A systematic review. J Am Acad Dermatol 2015; 72: 261-275.
30. Murao K, Minato M, Kubo Y. Improvement of palmoplantar pustulosis lesions after angioplasty for Leriche syndrome. Australas J Dermatol 2013; 54: e80-1
31. Maejima H, Watarai A, Taniguchi T, Katsuoka K. Onset of Psoriasis Arthritis at the Hip Joint Without Spondylitis. Acta Derm Venereol 2014; 94: 110-111.
32. Michet CJ, Mason TG, Mazlumzadeh M. Hip joint disease in psoriatic arthritis: risk factors and natural history. Ann Rheum Dis 2005; 64: 1068-1070.
33. Miller RA. The Koebner phenomenon. Int J Dermatol 1982; 21: 192-197.
34. Behranwala KA, The Koebner phenomenon in myocutaneous flap following immediate breast reconstruction. Br J Plast Surg 2002; 555: 2267-2268.
35. Weiss G, Shemer A, Trau H. The Koebner phenomenon: review of the literature. Eur Acad Dermatol Venereol 2002; 116: 2241-8.
36. Saint-Mezard P, Chavagnac C, Bosset S, Psychological Stress Exerts an Adjuvant Effect on Skin Dendritic Cell Functions In Vivo. The Journal of Immunology 2003; 171: 4073-4080.
37. Al’Abadie MS, Kent GG, Gawkrodger DJ. The relationship between stress and the onset and exacerbation of psoriasis and other skin condiotions. Br J Dermatol 1994; 130: 199.
38. Kimyai-Asadi A, Usman A. The role of psychological stress in skin disease. J Cutan Med Surg 2001; 5: 140.
39. Śpila B, Jazienicka I, Pucuła J. Analiza czynników psychogennych u chorych na schorzenia skóry. Dermatologia Kliniczna 2004; 6: 137-141.
40. Jakuszkowiak K, Cubała WJ. Psychodermatologia w codziennej praktyce lekarskiej. Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2004; 4: 107-111.
41. Silny W, Czarnecka-Operacz M. Działania miejscowe preparatów glikokortykosteroidowych stosowanych w dermatologii. Post Derm i Alerg 2003; 1: 30-36.