Model opieki pielęgniarskiej nad ciężko oparzonym dzieckiem – studium przypadku według Międzynarodowej Klasyfikacji Praktyki Pielęgniarskiej

Wstęp

Oparzenia u dzieci stanowią jeden z najcięższych urazów, sklasyfikowany na trzecim miejscu wśród przyczyn zgonów w populacji dziecięcej, za wypadkami komunikacyjnymi i utonięciami [1]. Najczęściej, bo w 80%, oparzenia u dzieci są oparzeniami stopnia lekkiego lub średniego, pozostałe 20% stanowią oparzenia ciężkie [2].
Ciężkość oparzenia u dzieci oceniana jest z uwzględnieniem wieku dziecka oraz analizą głębokości (I°–IV°) i rozległości uszkodzenia skóry (tablice Lunda i Browdera), zajęcia okolic wstrząsorodnych, występowania chorób współistniejących i/lub dodatkowych urazów w chwili wypadku. Standaryzowanej oceny ciężkości oparzenia dokonuje się na podstawie klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Oparzeniowego (American Burns Association – ABA) [3]. Do oparzeń ciężkich zalicza się oparzenia II stopnia, powyżej 20% powierzchni oparzonej w stosunku do całej powierzchni ciała (total body surface area –TBSA), oparzenia III stopnia, powyżej 10% TBSA, oparzenia III stopnia okolic wstrząsorodnych, oparzenia inhalacyjne, elektryczne, chemiczne oraz oparzenia, w przypadku których współistnieje dodatkowy ciężki uraz [4]. U małych dzieci ze względu na trudniejszy przebieg procesu leczenia zarówno miejscowego (cieńszy o większej przepuszczalności naskórek), jak i ogólnego (powierzchnia skóry nieproporcjonalnie większa w stosunku do masy ciała, większa powierzchnia głowy, niedojrzałość immunologiczna i niedojrzałość ośrodka termoregulacji, mała średnica dróg oddechowych), a przez to możliwość szybkiego rozwinięcia się pełnoobjawowej choroby oparzeniowej, hospitalizacja powinna odbywać się w wysokospecjalistycznych regionalnych ośrodkach oparzeniowych [5].
W metodach leczenia ciężkich oparzeń u dzieci można wyodrębnić terapię ogólną, nastawioną na leczenie choroby oparzeniowej oraz sposoby miejscowego leczenia rany oparzeniowej. Intensywne leczenie ogólne opiera się m.in., w zależności od fazy choroby oparzeniowej, na resuscytacji płynowej, terapii oddechowej, leczeniu nerkozastępczym, żywieniowym, przeciwbólowym i leczeniu krwią [6, 7]. Nadrzędnym celem leczenia miejscowego głębokich oparzeń, jest niedopuszczenie do rozwoju zakażenia miejscowego i ogólnego przez jak najszybsze wycięcie martwych tkanek i zamknięcie rany oparzeniowej autoprzeszczepami lub innymi materiałami z uzyskaniem zadowalającego efektu kosmetycznego [8].

Cel pracy

Celem pracy było omówienie aktualnych i potencjalnych problemów pielęgnacyjnych i interdyscyplinarnych, powstałych w trakcie hospitalizacji u ciężko oparzonego chłopca oraz próba ich rozwiązania z zastosowaniem diagnoz i interwencji ICNP.

Materiał i metoda

W pracy opisano ciężko oparzonego 17-letniego chłopca, hospitalizowanego w Centrum Leczenia Oparzeń (CLO) Samodzielnego Publicznego Specjalistycznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Zdroje w Szczecinie. Do wyodrębnienia 9 diagnoz i planów opieki pielęgniarskiej wg ICNP odzwierciedlających ciężki stan zdrowia chłopca oraz trudności w opiece nad nim zastosowano analizę dokumentacji medycznej, obserwację, pomiar parametrów życiowych oraz wywiad. Części składowe procesu pielęgnowania zaczerpnięto z internetowych materiałów ICNP ® przy Uniwersytecie Medycznym w Łodzi; wersja elektroniczna z 2015 r.

Opis przypadku

Chłopiec, lat 17, doznał w domu oparzenia termicznego płomieniem podczas dolewania biopaliwa do biokominka. Oparzenie dotyczyło 54% TBSA, miało głębokość IIB/III. Uszkodzona była twarz, szyja, klatka piersiowa, cała prawa kończyna górna, lewa dłoń oraz obie kończyny dolne, w nozdrzach stwierdzano spalone włosy. Początkowo, z powodu niewydolności oddechowej, stan ogólny chłopca był bardzo ciężki. W pierwszej dobie po urazie przekazano pacjenta transportem lotniczym ze szpitala w województwie kujawsko-pomorskim do Centrum Leczenia Oparzeń w Szczecinie.
Hospitalizacja trwała 33 doby, pierwsze 13 dni przebywał na Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej. Ze względu na oparzenie dróg oddechowych, przez pierwsze 12 dób chłopiec był podłączony do respiratora i wentylowany w trybie SIMV. W trakcie intensywnego leczenia, aby zapobiec rozwijającemu się wstrząsowi hipowolemicznemu i pogłębianiu się choroby oparzeniowej, wdrożono intensywne nawadnianie mleczanem Ringera wg reguły Parkland, zgodnie z indywidualnymi wartościami hemodynamicznymi układu krążenia i diurezy. Od 2. doby wprowadzono żywienie pozajelitowe gotowymi emulsjami do infuzji dożylnej, a ze względu na hiperkatabolizm oraz zwiększone zapotrzebowanie białkowo-energetyczne założono sondę żołądkową i tą drogą podawano dietę przemysłową z dobrą tolerancją.
W celu zapewnienia choremu komfortu wprowadzono go w stan analgosedacji. Początkowo pacjent był nieprzytomny, areaktywny, w późniejszych dobach pobudzony. Monitorowano parametry układu sercowo-naczyniowego: inwazyjnie poprzez pomiar bezpośredni ciśnienia tętniczego krwi przez nakłutą tętnicę promieniową oraz nieinwazyjnie – za pomocą kardiomonitora. Zaobserwowano okresowo bradykardię (41–43 uderzeń/min). W celu monitorowania diurezy do pęcherza moczowego założono cewnik Foleya. Prowadzono bilans płynów. Okresowo ze względu na skąpomocz wymuszano diurezę farmakologicznie.
Chłopiec gorączkował przez pierwsze 22 doby. Stosowano celowaną antybiotykoterapię o szerokim spektrum. Przeciwdziałając rozwojowi owrzodzenia Curlinga, stosowano dożylnie protekcję za pomocą inhibitorów pompy protonowej.
Ze względu na anemizację i straty białka u pacjenta przetaczano 20-procentowy roztwór albumin, osocze oraz koncentrat krwinek czerwonych.
Od pierwszej doby pobytu, codziennie w znieczuleniu ogólnym zmieniano opatrunki na ranach oparzeniowych w celu ochrony rany przed zakażeniem, jednocześnie przygotowując je do pokrycia przeszczepami. Pobrano posiewy: z rany oparzeniowej, gardła, odbytu i wydzieliny oskrzelowej. Z rany oparzeniowej wyhodowano Enterobactersakazakii, a z wydzieliny oskrzelowej Enterobactercloacae, w pozostałych miejscach nie stwierdzono chorobotwórczych patogenów. W aseptycznych warunkach, za pomocą środków antyseptycznych, powierzchnie oparzone oczyszczono z martwych tkanek. Ogolono oparzoną skórę głowy. Na głębokie oparzenia zastosowano opatrunki z soli srebrowej sulfadiazyny, a rany głębokie pośredniej grubości pokryto opatrunkami specjalistycznymi hydrofiber ze srebrem (o działaniu przeciwbakteryjnym i pochłaniającym wysięk z rany), maściami enzymatycznymi i jałowymi siatkami tiulowymi. Oparzoną twarz miejscowo leczono za pomocą maści Scaldex. Przed zmianami opatrunków codziennie kąpano chłopca, wykorzystując preparaty antyseptyczne w wannie o regulowanej wysokości z mobilnym podnośnikiem.
Dwukrotnie – w 5. i 17. dobie od urazu – wykonano autogenny przeszczep skóry. W 3. dobie, pierwszy raz po przeszczepie, w znieczuleniu ogólnym zmieniono opatrunki. W kolejnych dobach sukcesywnie pacjenta kąpano oraz natłuszczano powierzchnie po przeszczepach i miejsca dawcze. Uzyskano wgojenia się przeszczepów – obydwa zabiegi chirurgiczne zakończyły się powodzeniem.
Niewielka część oparzeń IIB, na którą zastosowano nowoczesne opatrunki wygoiła się samoistnie, bez potrzeby dokonania nekrektomii. W późniejszej fazie leczenia koniecznym było tylko natłuszczanie tych powierzchni.
U chłopca pod koniec hospitalizacji zaobserwowano przykurcz w obrębie szyi spowodowany rozrostem blizn pooparzeniowych oraz zmiany troficzne okolicy obu pach.
W 13. dobie, po wyprowadzeniu ze stanu ciężkiego, pacjent został odłączony od respiratora i ekstubowany. Zakończono również żywienie pozajelitowe i karmienie przez sondę, wprowadzając – z dobrą tolerancją – doustną dietę bogatobiałkową. W następnej dobie chłopiec został przekazany z OIOM-u do części ogólnej CLO. Jego stan psychiczny stopniowo się poprawiał. Pacjent był spokojny, nawiązywał kontakt wzrokowy z otoczeniem, później porozumiewał się za pomocą tablic z alfabetem, cierpiał na bezsenność. Ze względu na obniżony nastrój związany ze stresem pourazowym wymagał konsultacji psychiatrycznej. Zalecono opiekę psychologa i zażywanie neuroleptyku. U pacjenta obserwowano zachwiane poczucie bezpieczeństwa objawiające się problemami z zaakceptowaniem rzeczywistości. Zamykał się w sobie, nie chcąc rozmawiać z personelem. Wstydził się swojego wyglądu. Nie chciał pomocy przy czynnościach samoobsługowych (higienicznych). Niska samoocena doprowadziła do wystąpienia u pacjenta objawów leku społecznego. Codziennie odwiedzali go rodzice, którzy mimo olbrzymiego stresu, byli dla niego dużym wsparciem. Chętnie uczyli się pielęgnacji ran oparzeniowych, wiedząc, że te czynności będą musieli wykonywać w domu.
Od czasu wyprowadzenia ze stanu ciężkiego u chłopca rozpoczęto rehabilitację. Początkowo oddechową, wspomożoną inhalacjami, a następnie przyłóżkową (pionizacja i lokomocja) prowadzoną przez rehabilitanta. Kolejnym etapem było wykonywanie ćwiczeń czynnych (ćwiczenia ręki z piłeczką) i rozmasowywanie blizn, zapobiegające przykurczom i powstawaniu bliznowców. Pacjent okresowo odmawiał współpracy, co wymagało jeszcze większego zaangażowania i umiejętności mediacji całego zespołu terapeutycznego.
Z powodu oparzenia dróg oddechowych oraz długotrwałej intubacji u chłopca doszło do przekrwienia nagłośni i strun głosowych, co skutkowało chrypką i trudnościami z artykulacją. Konsultacja laryngologiczna wykluczyła potrzebę jakiejkolwiek interwencji.
Pacjent został wypisany do domu w stanie ogólnym dobrym, z nieznacznie poprawionym nastrojem, z zagojonymi ranami oparzeniowymi oraz widocznymi bliznami. Zalecono krótkie kąpiele pod prysznicem, bez agresywnego wycierania ręcznikiem, aby nie uszkodzić delikatnego naskórka. Zakazano ekspozycji na promienie słoneczne. Skierowano pacjenta do Łodzi w celu uszycia ubrania uciskowego (presoterapia) oraz zalecono stosowanie żelu, spłycającego blizny oparzeniowe.

Omówienie

Modele opieki pielęgniarskiej mają za zadanie znalezienie wspólnej płaszczyzny pomiędzy teoretycznymi rozważaniami a praktyczną częścią zawodu, na rzecz optymalnego rozwiązywania potencjalnych problemów pacjenta [15].
W celu zapewnienia jak najlepszej opieki nad ciężko oparzonym pacjentem skupiono się na zaspokojeniu jego zaburzonych podstawowych potrzeb w sferze biopsychospołecznej, opierając się na modelu pielęgnowania wg Henderson [16]. Prezentowane diagnozy i interwencje pielęgniarskie uzależnione były od stanu zdrowia chłopca. W pierwszej fazie choroby, fazie wstrząsowej, główny nacisk położono na zapobieganie rozwojowi choroby oparzeniowej. Starano się zminimalizować zaburzenia związane z narastającą niewydolnością oddechową, utratą płynów oraz wyeliminować odczucia bólowe. Takie same interwencje podejmowane były w pracach opisywanych przez innych autorów [17, 18].
W pracy pielęgniarki z ciężko oparzonym pacjentem, oprócz zadań instrumentalnych, zabiegowych, istotne wydają się działania związane z monitorowaniem stanu pacjenta. Wnikliwa, ukierunkowana obserwacja pozwala na ewaluację i dostosowanie postępowania do zmieniającej się dynamicznie sytuacji zdrowotnej pacjenta, przede wszystkim w okresie wstrząsu hipowolemicznego. Zasadniczą rolę odgrywa tu pielęgniarka sprawująca bezpośrednią opiekę nad pacjentem. Nakład pracy pielęgniarskiej z ciężko oparzonymi pacjentami obrazują badania Camuci i wsp., których wyniki wskazują na duże obciążenie obowiązkami zawodowymi w tych oddziałach [19].
Po wyprowadzeniu pacjenta z fazy wstrząsowej skupiono się na działaniach zapobiegających rozwojowi uogólnionego zakażenia, związanego z zaburzoną integralnością skóry, zaburzeniami immunologicznymi oraz z zastosowaniem inwazyjnych metod leczenia. Z epidemiologicznego punktu widzenia, najważniejszym było zastosowanie procedur aseptycznych, eliminujących ryzyko infekcji [20].
W ostatnim etapie hospitalizacji u pacjenta wystąpiły problemy z zaakceptowaniem własnego wyglądu, odmawiał początkowo współpracy, wykazywał niechęć do podjęcia rehabilitacji. Do pracy z chłopcem wprowadzono założenia modelu opieki wg Orem, zawarte w systemie wspomagająco-edukacyjnym, z naciskiem na wywołanie u niego chęci współpracy [21].
Tak ważna wczesna rehabilitacja ciężko oparzonych pacjentów, mająca na celu zapobieganie powikłaniom naczyniowym, oddechowym i funkcjonalnym wpływa korzystnie na końcowy efekt leczenia [22]. U opisywanego pacjenta oraz w przypadku doświadczeń innych autorów nowoczesne formy usprawniania przyniosły pozytywny rezultat [23].
Barierą w komunikacji z pacjentem były problemy psychologiczne związane z lękiem społecznym. Brak zaufania utrudniał jego edukację. Na ten problem wskazują też inni autorzy, którzy także podkreślają występowanie długofalowych problemów w dalszym funkcjonowaniu chorych w środowisku społecznym. Wynikają one z występujących u chorych deformacji fizycznych, jak i niedostosowaniem społecznym oraz depresją na skutek braku akceptacji swojego wyglądu przez samego pacjenta, jak i jego środowisko rówieśnicze [24, 25]. Istotną rolę odgrywa tu wczesna interwencja psychologiczna, świadczona przez profesjonalistów, nastawiona na dostarczenie wsparcia psychologicznego, psychoedukację oraz trening radzenia sobie w życiu codziennym, w zależności od wieku, przez same dziecko, jak i jego opiekunów [26].
Podsumowując – dobór metod pielęgnowania został dostosowany do stanu zdrowia ciężko oparzonego pacjenta, co skutkowało indywidualnym podejściem do rozwiązania poszczególnych problemów pacjenta. Skorzystanie w powyższym opracowaniu z ICNP było próbą stworzenia katalogu podstawowych diagnoz pielęgniarskich, przydatnych w opiece nad ciężko oparzonym pacjentem. W przyszłości tak powstały katalog w wersji elektronicznej skróci czas pracy pielęgniarki przeznaczony na prowadzenie dokumentacji medycznej [27].

Wnioski

1. W stanie zagrożenia życia działania pielęgniarskie oparte na modelu opieki pielęgniarskiej wg Virginii Henderson, w ujęciu holistycznym zaspokoiły problemy ciężko oparzonego pacjenta.
2. W fazie współdziałania z pacjentem przydatnym był system wspomagająco-edukacyjny wg Orem.
3. Plan opieki z zastosowaniem ICNP pozwolił na ujednolicenie nazewnictwa poszczególnych diagnoz i zastosowanych interwencji pielęgniarskich, a w przyszłości wpłynie także na uporządkowanie obszarów związanych z dokumentowaniem pracy pielęgniarki.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Toon M, Maybauer D, Arceneaux L i wsp. Children with burn injuries-assessment of trauma, neglect, violence and abuse. J Inj Violence Res 2011; 3: 98–110.
2. Chrapusta-Klimeczek A, Puchała J. Farmakoekonomika leczenia oparzeń u dzieci w aspekcie stosowania nowoczesnych opatrunków specjalistycznych; Leczenie Ran 2007; 4: 39.
3. American Burn Association. Hospital and prehospital resources for optimal care of patients with burn injury: guidelines for development and operation of burn centers. American Burn Association. J. Burn Care Rehabil 1990; 11: 98-104.
4. Puchała J. Ocena ciężkości oparzenia. Oparzenia u dzieci od urazu do wyleczenia. 1998; 3: 29-39.
5. Committee on trauma American College of Surgeons. Guidelines for Trauma Centers Caring for Burn Patients. Resources for Optimal Care of the Injured Patient 2014; 106-107.
6. Drozdz Ł, Mądry R, Strużyna J. Wstrząs oparzeniowy, diagnostyka, monitorowanie i leczenie płynowe ciężkich oparzeń – nowe spojrzenie. Wiadomości Lekarskie 2011; 14: 288-293.
7. Spodaryk M. Skrajnie ciężkie urazy termiczne u dzieci – model leczenia żywieniowego. Post Żyw Klin 2007; 2: 19-21.
8. Schiestl C. Treatment of scald injuries in infants and toddlers: the Zurich concept. Handchir Mikrochir Plast Chir 2007; 39: 356-359
9. Szewczyk MT, Cierzniakowska K, Ślusarz R i wsp. Modele opieki pielęgniarskiej. Przewodnik Lekarza 2005; 2: 82-86
10. Henderson V. Excellence in nursing. Am J Nurs 1990; 90: 76-77.
11. Greenfield E. The pivotal role of nursing personnel in burn care. Indian J Plast Surg 2010; 43: 94-100
12. Kozłowska E, Cierzniakowska K, Szewczyk MT. Wybrane diagnozy i działania pielęgniarskie u chorych z oparzeniem termicznym. Pielęg Chir Angiol 2013; 1: 28-35.
13. Camuci MB, Martins JT, Cardeli AA, Robazzi ML. Nursing Activities Score: nursing work load in a burns. Intensive Care Unit Rev Lat Am Enfermagem 2014; 22: 325-331.
14. 20. Rafla K, Tredget EE. Infection control in the burn unit. Burns 2011; 37: 5-15
15. Orem DE. Vardiman EM. Orem’s nursing theory and positive mental health: practical considerations. Nurs Sci Q 1995; 8: 165-173.
16. Clark DE, Lowman JD, Griffin RL i wsp. Effectiveness of an early mobilization protocol in a trauma and burns intensive care unit: a retrospective cohort study. Phys Ther 2013; 93: 186-196.
17. Suder A, Jaśkiewicz J, Dorożyńska L. Kompleksowe postępowanie rehabilitacyjne po urazie oparzeniowym u dzieci. Pielęg Chir Angiol 2013; 4: 118-124.
18. Landolt MA, Buehlmann C, Maag T, Schiestl C. Brief Report: Quality of Life Is Impaired in Pediatric Burn Survivors with Posttraumatic Stress Disorder. J Pediatr Psychol 2009; 34: 14-21
19. Stoddard FJ, Ronfeldt H, Kagan J i wsp. Young burned children: The course of acute stress and physiological and behavioral responses. Am J Psychiatr 2006; 163: 1084-1090.
20. Kramer DN, Landolt MA. Early psychological intervention in accidentally injured children ages 2-16: a randomized controlled trial. Eur J Psychotraumatol 2014; 27: 5.
21. Habel A, Cierzniakowska K, Grabowska H i wsp. Propozycja realizacji diagnoz pielęgniarskich z wykorzystaniem Międzynarodowej Klasyfikacji Praktyki Pielęgniarskiej u chorego operowanego z powodu przepukliny pachwinowej. Pielęg Chirur Angiol 2011; 4: 187-202.