Wstęp
Współczesna klasyfikacja reakcji alergicznych na leki z towarzyszącymi zmianami skórnymi obejmuje różnego rodzaju osutki skórne, rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona oraz toksyczną nekrolizę naskórka. Klasyfikacja ta opiera się głównie na zmianach morfologicznych, nie określa natomiast przyczyny danego typu reakcji.
W literaturze przedmiotu rumień wielopostaciowy (erythema multiforme) definiuje się jako obrzękowe sinoczerwone rumienie, dobrze odgraniczone od otoczenia, niekiedy z obecnością na ich powierzchni pęcherzy powstające w wyniku ostrej reakcji polekowej [1, 2]. Typowe zmiany kliniczne to wykwity przypominające tęczówkę lub tarczę strzelecką, najczęściej zlokalizowane na dystalnych częściach kończyn dolnych. Niemniej jednak kształt poszczególnych zmian skórnych może być nieregularny, a w przypadkach o cięższym przebiegu na skórze mogą występować rozległe, fioletowe obszary martwicy [3, 4]. W zależności od rodzaju i nasilenia zmian skórnych erythema multiforme może mieć różne formy – łagodniejszą (minor) i ciężką (major).
Do tak rozumianych poważnych reakcji alergicznych na leki z towarzyszącymi zmianami skórnymi należy zaliczyć zespół Stevensa-Johnsona (ZSJ) oraz zespół Lyella. Połączenie rumienia wielopostaciowego ze zmianami na błonach śluzowych jamy ustnej, narządów płciowych, niekiedy oczu, nosa, a także objawami ogólnymi obejmującymi mniej niż 10% powierzchni ciała nazywa się zespołem Stevensa-Johnsona. Natomiast obejmujące ponad 30% powierzchni ciała zmiany chorobowe – opisane po raz pierwszy w 1956 r. przez Alana Lyella – toksyczną nekrolizą naskórka (toxic epidermal necrolysis – TEN) [1–4]. Zespół Lyella charakteryzuje się zmianami zarówno rumieniowo-obrzękowymi, jak i pęcherzowymi, powodującymi podminowanie naskórka, a następnie jego spełzanie na podłożu rumieniowym o dużej powierzchni. Początek schorzenia jest nagły i gwałtowny, a występujące zmiany skórne i śluzówkowe − symetrycznie obejmujące fałdy ciała, tułów, twarz i kończyny – są piekące i bolesne. Ponadto występujące nadżerki na błonach śluzowych, w tym także na błonach śluzowych układu oddechowego, prowadzą do niewydolności oddechowej. Uszkodzenie błon śluzowych układu pokarmowego może zaś powodować krwawienie z przewodu pokarmowego. Według literatury w przebiegu choroby dosyć często dochodzi do zajęcia błony śluzowej gałek ocznych z przekrwieniem spojówek, a u niektórych chorych mogą się tworzyć błony rzekome i zrosty [5]. Wszystko to sprawia, że powstają zmiany wielonarządowe dotyczące zarówno przewodu pokarmowego, jak i układu oddechowego oraz nerek.
Częstość występowania ZSJ i TEN ocenia się na 0,4–1,2 przypadku na milion osób w ciągu roku. Mając na uwadze powyższe, warto dodać, że niektórzy pacjenci są genetycznie predysponowani do zachorowania. W tej sytuacji bardzo istotne jest szybkie rozpoznanie ZSJ i TEN, ponieważ oba zespoły mogą być przyczyną wielu powikłań, a nawet śmierci. Zejście śmiertelne, którego częstość szacuje się na 10–30% wśród pacjentów z ZSJ i TEN, jest najczęściej następstwem powikłań w postaci posocznicy lub zaburzeń elektrolitowych, wynikających ze znacznej utraty płynów [6, 7].
Do chwili obecnej udokumentowano związek między wystąpieniem objawów ZSJ i TEN a ponad 100 różnymi substancjami leczniczymi: antybiotykami, sulfonamidami, fluorochinolonami, minocykliną, cefalosporyną i penicyliną, lekami przeciwdrgawkowymi (lamotrygina, karbamazepina, fenytoina, fenobarbital), allopurynolem oraz niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, a także newirapiną i sertraliną. Na marginesie warto dodać, że poza lekami nie udało się jednoznacznie zidentyfikować innych przyczyn ZSJ i TEN – prawdopodobnie pewną rolę odgrywają niektóre zakażenia. Stąd też leczenie tej w istocie samoograniczającej się choroby jest przedmiotem wielu kontrowersji wynikających z braku jednoznacznych standardów opieki pielęgniarskiej nad pacjentami z ZSJ i TEN [8].
Celem pracy jest przedstawienie najważniejszych problemów pielęgnacyjnych u pacjentki z TEN, a także metod ich skutecznego rozwiązywania oraz zapobiegania ich ponownemu wystąpieniu.
Opis przypadku
Opisano przypadek chorej w wieku 40 lat, hospitalizowanej w Klinice Dermatologii w 2013 r. Pacjentka przebywająca w szpitalu była uwikłana w konkretne problemy zdrowotne, które zaburzały jej funkcjonowanie w sferze biopsychospołecznej. Studium przypadku posłuży do przedstawienia diagnozy pielęgniarskiej i podjętej interwencji przez pielęgniarkę. W tym celu niezbędne jest zgromadzenie danych o pacjencie. Ze względu na ciężki stan ogólny chorą od początku hospitalizowano w Klinice Dermatologii.
Kobieta została przyjęta w trybie pilnym do Kliniki Dermatologii z powodu odczynu polekowego po lamotryginie, uogólnionych zmian skórnych drobnoplamistych, zlewających się w większe powierzchnie zlokalizowane na skórze twarzy, tułowiu, dłoniach i stopach. Błony śluzowe jamy ustnej i nosa były niezmienione. Występowało tylko niewielkiego stopnia zaczerwienienie spojówek. Chora była apatyczna o obniżonym nastroju.
W drugiej dobie pobytu na błonach śluzowych jamy ustnej oraz nosa wystąpiły pęcherze wypełnione surowiczym płynem. Jednocześnie pojawił się obrzęk powiek i śluzowo-ropne zapalenie spojówek. Zaobserwowano także pęcherze wypełnione surowiczym płynem obejmujące ponad 30% powierzchni skóry całego ciała. Pęcherze zlokalizowane na dłoniach pacjentki wypełnione były surowiczo-ropną treścią. U chorej wystąpiły dreszcze i dodatni objaw Nikolskiego. Zmianom skórnym towarzyszyły bardzo silne dolegliwości bólowe. Z tego powodu odizolowano pacjentkę, stworzono aseptyczne warunki poprzez jałową bieliznę osobistą i pościelową oraz temperaturę otoczenia 30˚C. Zastosowano materac przeciwodleżynowy, a także założono cewnik Foleya na stałe do pęcherza moczowego celem kontroli diurezy dobowej. Rozpoczęto również prowadzenie dobowego bilansu płynów. Pacjentce założono kaniulę obwodową, przez którą przetaczano płyny nawadniające, leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe, a także duże dawki metyloprednizolonu. Dodatkowo chora otrzymywała leki z grupy inhibitorów pompy protonowej oraz cyklosporynę A. Zewnętrznie odbarczano pęcherze z zachowaniem zasad aseptyki. Stosowano opatrunki ochronne z dichlorowodorku octenidyny, a na już odsłoniętą skórę właściwą – ochronne antyseptyczne opatrunki parafinowe gazowe z chlorheksydyną. Na odsłoniętą skórę właściwą twarzy stosowano kwas fusydowy celem zapobiegania zakażeniu skóry. Natomiast kąpiel pacjentki wykonywano z zastosowaniem nadmanganianu potasu.
Ze względu na nadżerki na błonach śluzowych jamy ustnej zastosowano dietę wysokobiałkową płynną oraz płukanie jamy ustnej Skinseptem Oral, wspomagająco stosowano Solcoseryl Dental. W wypadku okresowo występującego krwawienia z nadżerek w jamie ustnej stosowano kostki lodu do ssania. Do oczu na śluzowo-ropne zapalenie i nadżerki spojówek podawano krople prednizolonu na zmianę z ofloksacyną oraz sztuczne łzy, aby przeciwdziałać zrostom. Stosowano również okłady na oczy z Natrium Chloratum 0,9%.
W piątej dobie pobytu na twarzy, plecach, tułowiu, klatce piersiowej i proksymalnych częściach kończyn górnych i dolnych wystąpiło rozległe spełzanie naskórka z odsłonięciem skóry właściwej.
W siódmej dobie zaobserwowano zblednięcie zmian skórnych i zahamowanie tendencji do dalszego oddzielania i spełzania naskórka.
Od ósmej doby leczenia pojawiła się powolna epitelializacja. W kolejnych dniach leczenia odnowa naskórka objęła ponad 80% powierzchni ciała. Na naskórkujące częściowo nadżerki stosowano natłuszczanie ciekłą parafiną, oliwę z pestek winogron oraz emolienty natłuszczające. W tym samym czasie na skórę twarzy aplikowano kwas fusydowy na zmianę z Sulfathiazolum natricum.
W piętnastej dobie chorą wypisano do domu z zaleceniem unikania przebywania na słońcu ze względu na możliwość powstawania przebarwień skóry w miejscach uprzednio zajętych zmianami chorobowymi. Równocześnie na odsłonięte okolice skóry twarzy i dłoni zalecono stosowanie kremów z wysokimi filtrami słonecznymi UVA i UVB. Ponadto przekazano informację o niemożności przyjmowania lamotryginy oraz leków o podobnej budowie chemicznej ze względu na możliwość reakcji krzyżowych i duże prawdopodobieństwo wystąpienia ostrej reakcji polekowej. Poinformowano również o konieczności zgłaszania się chorej na systematyczne wizyty kontrolne do poradni dermatologicznej i okulistycznej.
Omówienie
Toksyczna nekroliza naskórka jest ciężkim, zagrażającym życiu zespołem chorobowym prowokowanym przez leki [9–11]. W opisanym przypadku istniał bezpośredni związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy wystąpieniem choroby a przyjmowaniem lamotryginy. Stwierdzono, że stosowanie leków z tej grupy jest obarczone ryzykiem wystąpienia TEN [12–14]. W opisywanym przypadku rozległemu uszkodzeniu skóry i błon śluzowych towarzyszyły zmiany ogólnoustrojowe. Dynamika zmian była znaczna – w ciągu 48 godzin rozwinął się pełny obraz kliniczny. Obecność płaskich spełzających pęcherzy i płatowego oddzielenia naskórka na obszarze przekraczającym 30% powierzchni ciała oraz nagły początek objawów z występowaniem wysokiej gorączki spełniło kryteria rozpoznawcze TEN [15–18].
Ze względu na niejasny patomechanizm powstawania zespołu TEN postępowanie terapeutyczne polegało głównie na leczeniu objawowym. Zastosowano najbardziej efektywną metodę leczenia polegającą na natychmiastowym odstawieniu leku wywołującego objawy TEN. Zastosowano również właściwe nawilżanie i pielęgnację rozległych ran. W literaturze przedmiotu dotychczas nie opisano dużych badań z randomizacją i placebo w grupie kontrolnej oceniających skuteczność leczenia tych zespołów. W związku z tym zalecane schematy postępowania ustalono na podstawie badań in vitro i opisów serii przypadków, nie mają one zatem charakteru oficjalnego. Postępowanie w przebiegu ZSJ i TEN jest nieco inne niż w przypadku ciężkich oparzeń. Ośrodki leczenia oparzeń zapewniają doskonałą opiekę nad chorymi z rozległymi zmianami pęcherzowymi. Lekarze i pielęgniarki muszą być świadomi ryzyka powikłań układowych i zajęcia błon śluzowych (w tym gałki ocznej), pamiętając, że trudno przewidzieć, czy choroba będzie postępowała.
Stosowanie kortykosteroidów budzi wiele kontrowersji w co najmniej dwóch przypadkach. Po pierwsze – gdy istnieją wątpliwości, czy czynnikiem etiologicznym nie są wirusy lub bakterie – infekcja jest przeciwwskazaniem do stosowania leków kortykosteroidowych. Po drugie – w przypadkach ciężkich zespołów, w których stosowanie leków o działaniu immunosupresyjnym u osób pozbawionych naskórka i narażonych na zakażenia może być szkodliwe. Ze względu na rolę komórek układu odpornościowego w mechanizmie powstawania objawów podejmowano próby leczenia immunosupresyjnego. Jednym ze stosowanych leków była cyklosporyna A, hamująca aktywność limfocytów T i makrofagów oraz syntezę czynnika martwicy nowotworu (tumor necrosis factor – TNF-) w keratynocytach [19, 20]. Wyniki kilku badań klinicznych bez próby kontrolnej wskazują, że doustne lub dożylne leczenie cyklosporyną w dawkach 3–5 mg/kg m.c. na dobę przyspiesza gojenie naskórka, co potwierdzono również w opisywanym przypadku [21, 22]. Stosując leki immunosupresyjne, trzeba pamiętać o dużym ryzyku wystąpienia zakażeń i posocznicy.
Należy zauważyć, że TEN jest chorobą wymagającą interdyscyplinarnej opieki medycznej w warunkach aseptycznych, ze ścisłym, stałym monitorowaniem podstawowych funkcji życiowych oraz jak najwcześniejszego wdrożenia intensywnego leczenia ogólnego, obejmującego możliwie najwięcej elementów biorących udział w patomechanizmie tej potencjalnie letalnej choroby [23–25].
W tym kontekście priorytetem w obszarze opieki pielęgniarskiej stała się konieczność izolacji chorej ze względu na olbrzymie ryzyko infekcji poprzez odsłoniętą skórę właściwą i błony śluzowe. Kolejnym elementem opieki pielęgniarskiej było zmniejszenie dolegliwości bólowych z powodu szaro-fioletowych wypełnionych płynem surowiczym pęcherzy, które pękały z następczym tworzeniem się rozległych nadżerek. Dolegliwości te bardzo ograniczały funkcjonowanie pacjentki w zakresie czynności higienicznych i samoobsługowych. Kolejnym, niezwykle ważnym problemem u pacjentki były trudności z połykaniem ze względu na występujące nadżerki i uszkodzone błony śluzowe w jamie ustnej. W zapobieganiu zakażeniom i łagodzeniu bólu bardzo ważna jest odpowiednia higiena jamy ustnej. W dostępnym piśmiennictwie – z ostatnich pięciu lat [24–26] – znaleziono opis pacjenta z zespołem Lyella, który prezentował równie złożony obraz niewydolności wielu układów [27–29].
Główne trudności pielęgnacyjne w opiece nad takim pacjentem wynikają z podstawowych objawów chorobowych i dolegliwości zgłaszanych przez chorego oraz problemów potencjalnie związanych z ryzykiem wystąpienia posocznicy [30]. Pacjentka miała trudności z zaakceptowaniem choroby i dostosowaniem się do nowej sytuacji życiowej. W jej zachowaniu dominował żal i gniew, które utrudniały komunikację zarówno werbalną, jak i niewerbalną. Trzeba podkreślić, że świadome korzystanie i modelowanie komunikatów niewerbalnych w istotny sposób przyczynia się do poprawy poczucia bezpieczeństwa. Brak poczucia bezpieczeństwa sprawia, że u chorego może się rozwinąć depresja jako reakcja na chorobę.
Ważną częścią w obszarze opieki pielęgniarskiej była również edukacja pacjentki i zalecenia w zakresie samoopieki i samopielęgnacji w okresie rekonwalescencji.
Z powodu braku jednoznacznego standardu opieki pielęgniarskiej w zespole TEN prowadzono opiekę opartą na najnowszych doniesieniach z piśmiennictwa światowego oraz doświadczeniach zespołu pielęgniarskiego Kliniki Dermatologii.
Autorki deklarują brak konfliktu interesów.
Piśmiennictwo
1. Silny W, Czarnecka-Operacz M, Jenerowicz D i wsp. Rumień wielopostaciowy. W: Leksykon alergicznych chorób skóry i reakcji polekowych. Silny W, Czarnecka-Operacz M, Jenerowicz D (red.). Wydawnictwo Medyczne Termedia, Poznań 2009; 118-120.
2. Kruszewski J, Kowalski ML. Leki przeciwhistaminowe. W: Standardy w alergologii. Kruszewski J, Kowalski ML (red.). Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2010; 145-172.
3. Placek WJ. Reakcje na leki. W: Dermatologia. Sterry W, Paus R, Burgdorf W, Placek WJ (red.). Wydawnictwo Czelej, Lublin 2009; 131-138.
4. Owczarczyk-Saczonek AB, Placek WJ, Rybak-d’Obyrn J i wsp. Toksyczna nekroliza naskórka sprowokowana lekami. Przegl Dermatol 2013; 100: 367-370.
5. Drobnik G, Kaszuba A. Osutki polekowe. W: Dermatologia. Poradnik lekarza praktyka. Kaszuba A, Adamski Z (red.).Wydawnictwo Czelej, Lublin 2012; 80-96.
6. Chłystowska M, Pietruszka-Chmara A, Szafrański T i wsp. Zespół Stevensa-Johnsona w świetle danych z piśmiennictwa i badań własnych. Medycyna Wieku Rozwojowego 2008; 3: 799-803.
7. Silny W, Dańczak-Pazdrowska A, Smuszkiewicz P i wsp. Powodzenie terapeutyczne w przypadku toksycznej nekrolizy naskórka o niezwykle ciężkim przebiegu. Postęp Dermatol Alergol 2010; 4: 308-313.
8. Paquet P, Piérard GE, Quatresooz P. Novel treatments for drug induced toxic epidermal necrolysis (Lyell’s syndrome). Int Arch Allergy Immunol 2005; 136: 205-216.
9. Ghislain PD, Roujeau J. Treatment of severe drug reactions: Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis and hypersensitivity syndrome. Dermatology Online 2002; 8: 5-9.
10. Wolf R, Orion E, Marcos B, Matz H. Life-threatening acute adverse cutaneous drug reactions. Clin Dermatol 2005; 23: 171-181.
11. Skórka A. Toksyczna nekroliza naskórka. Nowa Pediatria 2001; 2: 26-28.
12. Krajewska-Kułak E. Rumień wielopostaciowy. W: Dermatologia i wenerologia dla pielęgniarek. Krajewska-Kułak E (red.). Wydawnictwo Czelej; Lublin 2006; 52-54.
13. Neneman-Hirsch A, Kapała W, Adamski Z. Stany zagrożenia życia w dermatologii, rola pielęgniarki w rozpoznawaniu i leczeniu stanów zagrożenia życia u pacjentów z chorobami skóry. W: Pielęgniarstwo w chorobach skóry. Adamski Z, Kapała W (red.). Wydawnictwo Uniwersytet im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań 2010; 342-348.
14. Jabłońska S, Chorzelski T. Rumieniowe, rumieniowo-złuszczające i grudkowe dermatozy. W: Choroby skóry. Jabłońska S, Chorzelski T (red.).Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2000;124-141.
15. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH i wsp. Dermatologia. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2002; 383-407.
16. Power WJ, Ghoraishi M, Merayo-Lloves J, et al. Analysis of the acute ophthalmic manifestations of the erythema multiforme/Stevens-Johnson/Toxic epidermal necrolysis disease spectrum. Ophthalmology 1995; 102: 1669-1676.
17. Fritsch PO, Sidoroff A. Drug-induced Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis. Am J Clin Dermatol 2000; 6: 349-360.
18. Prendiville J. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Adv Dermatol 2002; 18: 151-173.
19. Zalewska-Puchała J, Majda A, Milewski M. Opieka nad pacjentem z kontaktowym zapaleniem skóry. W: Wybrane zagadnienia pielęgniarstwa specjalistycznego. Czupryna A, Wilczek-Rożyczka E (red.). Wolters Kluwer Polska, Kraków 2010; 317-351.
20. Kózka M. Skóra i błony śluzowe. W: Diagnozy i interwencje pielęgniarskie. Kózka M, Płaszewska-Żywko L (red.). PZWL, Warszawa 2008; 183-206.
21. James T. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Pediatric Annals 2010; 39: 667-674.
22. Nassif A, Bensussan A, Boumsell L, et al. Toxic epidermal necrolysis: effector cells or drug specific cytotoxic T cells. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 1209-1215.
23. Roujeau JC, Stern RS. Severe adverse cutaneous reactions to drugs. N Engl J Med 1994; 331: 1272-1285.
24. Valeyrie-Allanore LL, Roujeau J. Epidermal necrolysis (Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis). In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA (eds.). Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 8th ed. McGraw-Hill, New York, NY 2012.
25. Blaszczyk B, Lason W, Czuczwar SJ. Antiepileptic drugs and adverse skin reactions. Pharmacological Reports PR 2014; 3: 426-434.
26. Wang XQ, Lv B, Wang HF, et al. Lamotrigine-induced severe cutaneous adverse reaction: Update data from 1999-2014. J Clin Neurosci 2015; 6: 1005-1011.
27. Zeng T, Long YS, Min FL, et al. Association of HLA-B*1502 allele with lamotrigine-induced Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in Han Chinese subjects: a meta-analysis. Int J Dermatol 2015; 4: 488-493.
28. McGee T, Munster A. Toxic epidermal necrolysis syndrome: mortality rate reduced with early referral to regional burn center. Plast Reconstr Surg 1998; 102: 1018-1022.
29. Pągowska-Klimek I, Frieman P, Nowicki M i wsp. Toksyczna nekroliza naskórka. Nowa Pediatria 2001; 4: 39-44.
30. Puszczewicz M, Ociepa-Zawal M. Toksyczna nekroliza naskórka. Reumatologia 2006; 44: 353-358.
