Nutrition status in patients with stomach cancer before a surgery

Wstęp

Niedożywienie jest stanem często spotykanym u chorych na nowotwory złośliwe. Częstość występowania tego stanu różni się w zależności od umiejscowienia guza, stopnia zaawansowania nowotworu oraz metod użytych do rozpoznania niedożywienia u pacjentów. Najczęściej objawy szybko postępującego niedożywienia (powyżej 80% przypadków) stwierdza się w nowotworach złośliwych górnego odcinka przewodu pokarmowego, szczególnie w raku przełyku i żołądka [1, 2]. Zaburzenia metabolizmu towarzyszące niedożywieniu w chorobie nowotworowej są związane ze wzrostem zapotrzebowania energetycznego. Rozmiary tych zaburzeń są adekwatne do czasu trwania oraz postępu choroby nowotworowej [3]. Niedożywienie wiąże się ze zmianą składu biochemicznego organizmu, rozpadem tkanek oraz upośledzeniem czynności narządów, co powoduje zaburzenia ze strony układu odpornościowego [4]. Niedożywienie prowadzi również do następstw wtórnych, takich jak wzrost częstości zakażenia czy zaburzeń w gojeniu się ran. Wszyscy pacjenci, u których stwierdzono zwiększone ryzyko związane ze stanem odżywienia, powinni być poddani ocenie żywieniowej. Celem tej oceny zgodnie ze standardem Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego jest określenie aktualnego stanu żywieniowego chorego i jego zapotrzebowania na substancje odżywcze oraz podstawowych subiektywnych i obiektywnych wskaźników identyfikujących niedobory pokarmowe oraz ryzyko związane z zaburzeniami stanu odżywienia chorego, które może wpływać na planowanie i stosowanie leczenia [5]. Celem pracy była ocena stanu odżywienia pacjentów z rakiem żołądka zakwalifikowanych do zabiegu chirurgicznego.

Materiał i metody

Badania zostały przeprowadzone w I Katedrze Chirurgii Ogólnej i Klinice Chirurgii Gastroenterologicznej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie. Do badań zakwalifikowano pacjentów z rakiem żołądka, u których zaplanowano wykonanie zabiegu chirurgicznego. Badania przeprowadzono wg ustalonego schematu: pomiar masy ciała, wzrostu, tłuszczowej i beztłuszczowej masy ciała, określenie niezamierzonego ubytku masy ciała w ciągu 3–6 miesięcy przed operacją, obliczenie BMI, oznaczenie stężenia albumin w surowicy, poziomu leukocytów i obliczenie całkowitej liczby limfocytów (CLL) w 1 mm3 krwi obwodowej, na podstawie wzoru: CLL = % limfocytów × liczba leukocytów/100. Do oceny stanu odżywienia wykorzystano również wystandaryzowane narzędzie badawcze w postaci testu przesiewowego oceny stanu odżywienia opracowanego przez Szczygła (2003 r.) na podstawie testu Thorsdottir i wsp. [1]. Wykorzystany formularz obejmował m.in. wywiad w kierunku niezamierzonej utraty masy ciała oraz objawów patologicznych ze strony układu pokarmowego towarzyszących chorobie (brak apetytu, nudności, wymioty, biegunka). Ocenę stanu odżywienia ustalono na podstawie skali punktowej: < 5 pkt – stan odżywienia prawidłowy,  5 pkt – zagrożenie niedożywieniem lub niedożywienie. Z zakresu metod antropometrycznych u każdego chorego przed operacją oraz w 7. dobie po zabiegu chirurgicznym dokonano pomiaru składu ciała (body composition – BC), wykorzystując metodę impedancji bioelektrycznej (bioelectrical impedance analysis – BIA). Określano masę tłuszczową i beztłuszczową (lean body mass – LBM) aparatem do mierzenia zawartości tłuszczu w ciele – Omron BF 306. Na podstawie pomiaru masy tłuszczowej dokonano obliczenia beztłuszczowej masy ciała. W klasyfikacji pacjentów do poszczególnych grup: niedożywionych i prawidłowo odżywionych, wykorzystano kryteria stanu niedożywienia opracowane przez Szczygła (tab. 1.).

Uwzględniając zalecenia Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego oraz wskazania zgodnie z formularzem przesiewowej oceny ryzyka związanego z niedożywieniem – NRS 2002, jak również zastosowanym testem przesiewowym oceny stanu odżywienia autorstwa Thorsdottir i wsp., przyjęto utratę masy ciała powyżej 5% w ciągu 3–6 miesięcy za wskaźnik stanu niedożywienia. Na podstawie wybranych parametrów stanu odżywienia wykorzystanych w badaniach ustalono kryteria celem wyodrębnienia przed operacją grupy chorych z niedożywieniem i grupy chorych prawidłowo odżywionych. Pacjentów kwalifikowano do grupy niedożywionych, jeśli spełniali co najmniej dwa spośród następujących kryteriów: stężenie albumin w surowicy 3,5–2,5 g/dl, całkowita liczba limfocytów 1500–800/mm3, niezamierzona utrata masy ciała w ciągu ostatnich 3–6 miesięcy powyżej 5% całkowitej masy ciała.

Wyniki badań opracowano, wykorzystując metody statystyczne. Uzyskane dane opisano za pomocą wartości bezwzględnych (liczebności) i wartości względnych (procentów). Obliczono odchylenie standardowe (SD). Wykorzystano test t-Studenta dla prób powiązanych oraz test Wilcoxona dla prób powiązanych. Obliczenia wykonano za pomocą pakietu statystycznego Stata, wersja 8.0. Za granicę istotności statystycznej uznano wartość p < 0,005.

Wyniki

W badaniach uczestniczyło 27 kobiet (27,3%) oraz 72 mężczyzn (72,7%). Byli to pacjenci w wieku 33–86 lat, średnia wieku 62,9 roku (SD = 11,2). U uczestników badania dokonano pomiarów parametrów antropometrycznych przed zabiegiem chirurgicznym (tab. 2.).

Średnia masa ciała pacjentów zakwalifikowanych do badania wynosiła 69,9 kg (SD = 12,2). Średnia wartość BMI dla wszystkich badanych wynosiła 24,95 (SD = 4,05). Ze względu na charakterystyczną dla raka żołądka utratę masy ciała wpływającą na stan odżywienia, od osób zakwalifikowanych do badania uzyskiwano także informacje o utracie masy ciała w ciągu 3–6 miesięcy przed przyjęciem do szpitala (tab. 3.).

Średnia utrata masy ciała u badanych wynosiła 7,1 kg (SD = 6,6), natomiast średnia procentowa utrata masy ciała wynosiła 18,1% (SD = 7,95). Stan odżywienia chorych przed operacją oceniono także na podstawie wywiadu żywieniowego, wykorzystując test przesiewowy Thorsdottir i wsp. (tab. 4.).

Ogółem kryteria niedożywienia na podstawie ankiety stanu odżywienia spełniało 50 badanych pacjentów (50,5%). U chorych objętych badaniem oznaczano także stężenie albumin w surowicy oraz określono całkowitą liczbę limfocytów (CLL) (tab. 5.).

Stężenie albumin przed operacją wynosiło średnio 3,8 g/dl (SD = 0,4). U 3% pacjentów wahało się w granicach 2,5–3,0 g/dl (niedożywienie umiarkowanego stopnia), u kolejnych 14,1% badanych zawierało się przedziale 3,1–3,5 g/dl (lekkie niedożywienie). U 82,8% badanych stężenie albumin wynosiło powyżej 3,5 g/dl. Na podstawie wyników badania morfologicznego krwi obliczono całkowitą liczbę limfocytów. Wartości wyjściowe całkowitej liczby limfocytów dostępne były dla 88 osób. Średnia całkowita liczba limfocytów wynosiła 1645/mm3 (SD = = 793). Według klasyfikacji Szczygła niedożywienie umiarkowanego stopnia (CLL = 800–11991/mm3) wystąpiło u 23,8% chorych, natomiast niedożywienie lekkiego stopnia (CLL = 1200–1500/mm3) zaobserwowano u 19,3% badanych. Na podstawie oznaczonych wybranych parametrów stanu odżywienia oraz ustalonych kryteriów dokonano oceny stanu odżywienia celem wyodrębnienia grupy chorych z niedożywieniem przed zabiegiem chirurgicznym (tab. 6.).

Na podstawie stężenia albumin stwierdzono, że niedożywienie wystąpiło u 17,1% pacjentów. Wyniki oznaczeń CLL wykazały niedożywienie u 43,1% pacjentów. Na podstawie procentowej utraty masy ciała niedożywienie stwierdzono u 62,6% chorych. Biorąc pod uwagę ustalone kryteria stanu niedożywienia, wyselekcjonowano grupę chorych z niedożywieniem (tab. 7.). Ogółem w grupie osób objętych badaniem kryteria niedożywienia spełniało 31 pacjentów (31,3%) chorych na raka żołądka, zakwalifikowanych do zabiegu chirurgicznego.

W badanej grupie chorych wykonano także pomiary beztłuszczowej i tłuszczowej masy ciała. Przeanalizowano wyniki pomiaru beztłuszczowej masy ciała wyrażonej w kilogramach oraz jako odsetek całkowitej masy ciała (tab. 8.). Zaobserwowano, że średnia beztłuszczowej masy ciała przed operacją wynosiła 51,6 kg (SD = 9,1). W 7. dobie po zabiegu chirurgicznym średnia ta wyniosła 51,5 kg (SD = 9,0). Różnica była niewielka, jednak w porównaniu ze stanem przed zabiegiem obserwowano ubytek tej masy wynoszący średnio 0,41 kg (SD = 2,5). Beztłuszczowa masa ciała wyrażona w procentach przed zabiegiem chirurgicznym wynosiła średnio 74,05% (SD = = 7,5). Parametr ten u badanych pacjentów w 7. dobie po zabiegu wynosił 74,75% (SD = 7,85). Zaobserwowano statystycznie istotny procentowy wzrost beztłuszczowej masy ciała średnio o 0,81% w całej grupie badanej (p = = 0,026). Badano również tłuszczową masę ciała w wartościach bezwzględnych i tłuszczową masę ciała wyrażoną jako odsetek całkowitej masy ciała (tab. 9.).

Zaobserwowano, że średnie wartości tłuszczowej masy ciała przed zabiegiem chirurgicznym wynosiły 18,35 kg (SD = 6,95) w całej grupie badanych. W okresie do 7. doby po zabiegu zaobserwowano istotny statystycznie ubytek masy tłuszczowej o 0,87 kg (p = 0,006). Stwierdzono, że tłuszczowa masa ciała wyrażona jako odsetek całkowitej masy ciała przed operacją stanowiła 25,9% masy ciała wśród wszystkich badanych. W 7. dobie po zabiegu chirurgicznym zaobserwowano statystycznie istotny spadek procentowej masy ciała wynoszący 0,81% (p = 0,038).

Dyskusja

Stan niedożywienia często występuje u pacjentów z chorobą nowotworową. Autorzy badań – Frączek i wsp. [6], Skowrońska-Piekarska i wsp. [2], Tisdale [7] – podają, że niedożywienie występuje u ok. 60% chorych na raka żołądka. Ważnym, chociaż zwykle niedocenianym następstwem niedożywienia i urazu operacyjnego są zaburzenia ze strony układu odpornościowego i w konsekwencji zwiększenie ryzyka wystąpienia powikłań pooperacyjnych oraz wydłużenie czasu pobytu chorego w szpitalu. Dlatego też pierwszym zadaniem jest identyfikacja pacjentów niedożywionych lub tych, u których występuje ryzyko niedożywienia, przy zastosowaniu metod służących do przesiewowej oceny stanu odżywienia [8–10]. Do prezentowanych badań wykorzystano wskaźniki stanu odżywienia (procentowa utrata masy ciała, stężenie albumin w surowicy, całkowita liczba limfocytów we krwi obwodowej), wg których wyodrębniono grupę chorych z niedożywieniem lekkiego i umiarkowanego stopnia oraz grupę pacjentów prawidłowo odżywionych. Badania Ravasco i wsp. [11] oraz Mourao i wsp. [12] wykazały, że wskaźnik stanu odżywienia, jakim jest procentowy ubytek masy ciała, to czułe narzędzie monitorowania stanu odżywienia. W prezentowanych badaniach ubytek masy ciała przed operacją wynosił 7,8–10,3% i jest on porównywalny ze stwierdzonym w badaniach Rey-Ferro i wsp. [13], w których przedoperacyjna ocena odżywienia chorych na raka żołądka wykazała średnią utratę masy ciała na poziomie 10%. Ogółem stan niedożywienia określony na podstawie wskaźnika procentowego ubytku masy ciała charakteryzuje 62,6% chorych. Jest to najwyższy odsetek chorych niedożywionych, uwzględniając pozostałe wykorzystane wskaźniki stanu odżywienia. Najprawdopodobniej przyczyną takiego stanu jest objęcie badaniem własnym pacjentów z nowotworem złośliwym górnego odcinka przewodu pokarmowego – rakiem żołądka, którzy charakteryzują się dużą utratą masy ciała.

Na podstawie całkowitej liczby limfocytów w 1 mm3 krwi obwodowej w badaniach własnych stwierdzono niedożywienie u 38,4% chorych. Poziom CLL przed operacją w prezentowanych badaniach wahał się w granicach 1742–1548 w 1 mm3. Zbliżone wartości stwierdzono w badaniach przeprowadzonych przez Słotwińskiego i wsp. [14] u chorych na raka przełyku, gdzie przed zabiegiem operacyjnym CLL wahała się w granicach 2190–1562/mm3. Mniejszy odsetek chorych niedożywionych (17,2%) stwierdzono w badaniach własnych na podstawie stężenia albumin, który średnio przed operacją wahał się w granicach 3,7–4,0 g/dl. Wynik ten można porównać ze średnim stężeniem albumin (3,8–4,3 g/dl) chorych na raka żołądka w okresie przed operacją w badaniach prowadzonych przez Komorowskiego i wsp. [15]. Zbliżone wartości odnotowano, również u chorych na raka żołądka, w badaniach Rey-Ferro i wsp. [13], którzy wykazali, że średnie stężenie albumin w surowicy przed operacją wyniosło 3,8 g/dl (SD = 0,6), co świadczy o umiarkowanym niedożywieniu. Niewielki odsetek chorych, u których rozpoznano niedożywienie na podstawie stężenia albumin (17,2%), jest również zbliżony do podawanego przez Kyle’a i wsp. (14,9%) [16]. Podobnie Santosi i wsp. [17] zaobserwowali nieznaczne tylko różnice w stężeniach albumin u chorych prawidłowo odżywionych i niedożywionych. Wyniki te potwierdzają opinię Szczygła [1], że hipoalbuminemia jest przede wszystkim wskaźnikiem ciężkości choroby i stanu nawodnienia ustroju, dlatego też stężenie albumin w surowicy nie powinno być traktowane jako jedyny wskaźnik stanu odżywienia. W pracy wykorzystano również test przesiewowy oceny stanu odżywienia opracowany przez Szczygła (2003 r.), na podstawie testu Thorsdottir i wsp. [1]. Ogółem kryteria niedożywienia wg tego testu spełniało 50% badanych. Zróżnicowane wyniki poszczególnych wskaźników oceny stanu odżywienia, które zostały wykorzystane w badaniach własnych u chorych przed zabiegiem chirurgicznym, świadczą o tym, że nie ma precyzyjnych narzędzi w tym względzie. Opinię tę potwierdzają również badania wielu innych autorów [5, 9]. Dlatego właściwe jest uwzględnianie kilku wskaźników stanu odżywienia w określaniu stopnia niedożywienia u chorych. Po oznaczeniu parametrów stanu odżywienia wyodrębniono grupę chorych niedożywionych, biorąc pod uwagę przynajmniej dwa wybrane kryteria (wskaźniki stanu odżywienia): stężenie albumin w surowicy, całkowitą liczbę limfocytów oraz utratę masy ciała. Na podstawie wyznaczonych kryteriów ogółem do grupy osób z niedożywieniem zakwalifikowano 31% pacjentów. We wcześniejszych badaniach prowadzonych w I Klinice Chirurgii w Krakowie cechy niedożywienia u chorych na raka żołądka zaobserwowano u 56,6% pacjentów [18]. Obecne badania wykazują nieco mniejszy procent chorych niedożywionych w porównaniu z latami poprzednimi. Na podstawie kolejnych badanych parametrów obserwowano zmianę składu ustroju na poziomie molekularnym. Beztłuszczowa masa ciała w 7. dobie po zabiegu chirurgicznym obniżyła się średnio o 0,41 kg, nastąpił natomiast istotny procentowy wzrost beztłuszczowej masy ciała, średnio o 0,81%. W 7. dobie po operacji zaobserwowano statystycznie istotny ubytek tłuszczowej masy ciała, wynoszący średnio w grupie 0,87 kg oraz 0,81%. Utrzymanie beztłuszczowej masy ciała na niemal niezmienionym poziomie miało prawdopodobnie związek z dodatnim bilansem płynów. Spadek tłuszczowej masy ciała świadczy natomiast o reakcji organizmu na wzmożony katabolizm występujący w bezpośrednim okresie po operacji.

Wnioski

1. U ok. 30% pacjentów z rakiem żołądka przed operacją występuje niedożywienie.

2. U chorych na raka żołądka niedożywienie stwierdzono na podstawie procentowej utraty masy ciała, zmniejszenia stężenia albumin w surowicy i całkowitej liczby leukocytów oraz testu przesiewowego.

3. Uraz operacyjny powoduje pogłębienie niedożywienia chorych, co wyrażało się głównie redukcją tłuszczowej masy ciała.

Piśmiennictwo

 1. Szczygieł B. Żywienie w chirurgii. W: Podstawy chirurgii. Szmidt J (red.). Tom I. Medycyna Praktyczna, Kraków 2003; 267-289.  

2. Skowrońska-Piekarska U, Matysiak K. Ocena stanu odżywienia w grupie 261 chorych operowanych na raka żołądka. VI Zjazd i XVIII Międzynarodowa Konferencja Naukowo-Szkoleniowa PTŻPiD, Jachranka 2004; 47.  

3. Cechlińska M. Rola cytokin w procesach nowotworzenia. Nowotwory. Journal of Oncology 2003; 53: 648-659.  

4. Wilmore DW. Metabolic response to severe surgical illness: overview. World J Surg 2000; 24: 705-711.  

5. Standardy żywienia pozajelitowego i żywienia dojelitowego. Pertkiewicz M, Korta T (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005; 76.  

6. Frączek M. Nowotwory żołądka. W: Nowotwory przewodu pokarmowego Krawczyk M (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001; 144-189.  

7. Tisdale MJ. Cahexia in cancer patients. Nat Rev Cancer 2002; 2: 862-871.  

8. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, et al. Nutritional risk sorining (NRS 2002): a new method based on analysis of controlled clinical trials. Clinical Nutrition 2003; 22: 321-336.  

9. Kondrup J, Allison SP, Elia M, et al. ASPEN Guideliness for nutrition screening 2002. Clinical Nutrition 2003; 22: 415-421.

10. Szczygieł B. Leczenie żywieniowe. W: Przegląd Piśmiennictwa Chirurgicznego 2003. Polski Przegląd Chirurgiczny 2004; 11: 424-435.

11. Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Vidal PM, Camilo ME. Nutritional deterioration in cancer: the role of disease and diet. Clinical Oncology 2003; 15: 443-450.

12. Mourao F, Amado D, Ravasco P, Margues P. Nutritional risk and status assessment in surgical patients: challenge admits plenty. Nutr Hosp 2004; 19: 83-88.

13. Rey-Ferro M, Castano R, Orozco O, et al. Nutritional and immunologic evaluation of patients with gastric cancer before and after surgery. Nutrition 2001; 13: 10.

14. Słotwiński R, Szczygieł B, Szawłowski A i wsp. Dynamika zmian stężenia interleukiny 6 oraz inhibitorów cytokin (Il-1ra i sTNFRI) u chorych operowanych z powodu raka przełyku leczonych żywieniem przed- i pooperacyjnym. Onkol Pol 2004; 7: 169-176.

15. Komorowski A, Łobaziewicz W, Kołodziejski L i wsp. Wczesne powikłania i zgony po wycięciu przełyku oraz bliższym lub całkowitym wycięciu żołądka u chorych leczonych bez zastosowania całkowitego żywienia pozajelitowego. Wiadomości Lekarskie 2003; LVI: 3-4.

16. Kyle OG, Pirlich M, Schmetz T i wsp. Is nutritional depletion by Nutritional Risk Index (INR) associated with increased length of stay (LOS): a population study. J Parent Enteral Nutr 2004; 28: 99-104.

17. Santos NS, Draibe SA, Kamimura MA i wsp. Is serum albumin a marker of nutritional in hemodialysis patients without evidence of inflammation? Artificial Organs 2003, 27: 681-686.

18. Ścisło L, Walewska E, Kłęk S i wsp. Analiza klinicznej wartości standardowo oznaczonych parametrów stanu odżywienia u chorych leczonych z powodu raka żołądka. Annales Universitatis Mariae Curie-Skłodowska Medicina, Lublin 2004; LIX, 5: 227-232.