Ocena występowania nudności i wymiotów u chorych po zabiegu chirurgicznym

Wstęp



Nudności i wymioty występujące w okresie pooperacyjnym często są dla chorego znacznym obciążeniem psychicznym i fizycznym. W przeszłości nie przywiązywano do nich należytej wagi, co powodowało, że były one traktowane przez chorych i nierzadko przez lekarzy jako konieczne i naturalne następstwo znieczulenia i zabiegu chirurgicznego. Niebagatelną rolę w zmianie podejścia do nudności i wymiotów pooperacyjnych odegrały najnowsze badania, dzięki którym poznano patofizjologię odruchów wymiotnych [1].

Nudności i wymioty pooperacyjne (postoperative nausea and vomiting – PONV) definiowane są jako nudności i wymioty występujące w ciągu 24 godzin po zabiegu chirurgicznym [2]. Należą one do dość częstych powikłań pooperacyjnych. Szacuje się, że dotykają 25–30% chorych [2–4]. Ich etiologia jest złożona i wieloczynnikowa. Można wyróżnić pięć grup czynników mających wpływ na występowanie PONV (tab. 1.) [3, 5–7].

Mnogość i różnorodność czynników mających wpływ na występowanie PONV sprawia, że bardzo istotna staje się przedoperacyjna profilaktyka farmakologiczna. Jest ona zalecana u wszystkich chorych, u których istnieje podwyższone ryzyko wystąpienia nudności i wymiotów. Najkorzystniejsze jest stosowanie profilaktyki skojarzonej, wielolekowej [8–10]. U chorych z małym ryzykiem PONV nie zaleca się stosowania profilaktyki farmakologicznej, aby poprzez zmniejszenie ryzyka PONV nie zwiększać ryzyka występowania innych powikłań wynikających z działań niepożądanych leków. Skutki uboczne środków przeciwwymiotnych mogą być różnorodne, od łagodnych: bóle głowy, bóle brzucha (ondansetron), senność (metoklopramid), suchość w ustach, zawroty głowy (deksametazon), aż po potencjalnie ciężkie powikłania: wydłużone QTc, arytmia, zatrzymanie krążenia (droperidol) [2, 5, 6].

Nudności i wymioty pooperacyjne są czynnikiem negatywnie wpływającym na samopoczucie pacjenta oraz jego ocenę jakości świadczonych usług medycznych. Mogą być także bezpośrednią przyczyną poważnych komplikacji zdrowotnych. Wśród niepożądanych skutków nudności i wymiotów pooperacyjnych wymieniane są:

• stres,

• aspiracja treści żołądkowej, a w następstwie zachłystowe zapalenie płuc, czemu sprzyja osłabienie lub zniesienie odruchu odkrztuszania,

• ograniczenie leczenia przeciwbólowego (silne, niemożliwe do powstrzymania skurcze mięśni brzucha są przyczyną nasilenia pooperacyjnych dolegliwości bólowych; grożą one także rozejściem się szwów, krwotokiem, rozerwaniem delikatnych zespoleń chirurgicznych),

• zły wynik leczenia chirurgicznego (konsekwencją wystąpienia powikłań bywa konieczność wykonania ponownego zabiegu chirurgicznego),

• zaburzenia elektrolitowe, odwodnienie i/lub zapotrzebowanie na dożylną podaż płynów,

• opóźnione doustne przyjmowanie płynów, pokarmów i leków,

• opóźnienie uruchomienia pacjenta (dłuższy okres rehabilitacji),

• opóźnienie wypisu z oddziału chirurgii (nieplanowany dłuższy pobyt w szpitalu lub ponowne do niego przyjęcie prowadzą do zwiększenia ogólnych kosztów leczenia),

• uszkodzenie błony śluzowej żołądka (zespół Mallory’ego-Weissa) lub rozerwanie przełyku (zespół Boerhaave’a) z zagrażającym życiu zapaleniem śródpiersia [11, 12].

Do działań okołooperacyjnych zmniejszających ryzyko PONV, w których uczestniczy pielęgniarka, należą:

• dbałość o prawidłowe żywienie chorego w okresie przedoperacyjnym oraz pozostawienie chorego na czczo przez 6–8 godzin przed planowanym zabiegiem,

• unikanie podawania leków zwiększających ryzyko PONV,

• uzupełnienie niedoborów płynów (dbałość o prawidłowe nawodnienie chorego),

• podawanie leków przeciwwymiotnych u chorych z wysokim ryzykiem PONV,

• skuteczne leczenie przeciwbólowe [2, 11, 13].

Ponadto rolą pielęgniarki opiekującej się pacjentem w okresie pooperacyjnym jest postępowanie mające na celu zmniejszenie ryzyka wystąpienia nudności i wymiotów poprzez eliminację nieprzyjemnych bodźców wzrokowych i węchowych. Należy także unikać zbyt ciasno dopasowanych masek tlenowych oraz częstego odsysania z jamy ustnej i gardła [11, 14].

Celem pracy była ocena występowania nudności i wymiotów u chorych po zabiegu chirurgicznym.



Materiał i metody



Badania prospektywne przeprowadzono w grupie 100 chorych, poddanych zabiegom chirurgicznym z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego (50 chorych) i raka jelita grubego (50 chorych).

Badania prowadzono w Klinice Chirurgii Ogólnej Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy. Wykorzystano kwestionariusz ankiety zawierający dane demograficzne, wyniki obserwacji (występowanie nudności i wymiotów w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji) i skalę Apfel. Analizie została poddana również dokumentacja medyczna, w tym: karta nadzoru pooperacyjnego, karta znieczulenia, karta zleceń lekarskich.

Skala Apfel (tab. 2.) jest stosowana w anestezjologii. Na jej podstawie określa się stopień prawdopodobieństwa wystąpienia PONV. Ocenie podlegają 4 cechy, których obecność zwiększa ryzyko wystąpienia PONV.

W wypadku obecności u badanego danej cechy nalicza się jeden punkt. Ryzyko wystąpienia PONV jest zależne od liczby uzyskanych punktów i wynosi:

• 10%, gdy nie ma czynników ryzyka,

• 21%, gdy chory uzyskał 1 punkt,

• 39%, gdy chory uzyskał 2 punkty,

• 61%, gdy chory uzyskał 3 punkty,

• 79%, gdy chory uzyskał 4 punkty [15].

Na przeprowadzenie badania uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy Collegium Medicum w Bydgoszczy (KB 601/2010).



Przebieg i analiza badań



W badaniu wzięło udział 100 chorych: 50 osób po zabiegu chirurgicznym usunięcia pęcherzyka żółciowego z powodu kamicy (grupa ta została oznaczona symbolem G1) oraz 50 pacjentów po resekcji jelita grubego z powodu rozpoznanej choroby nowotworowej (grupa ta została oznaczona symbolem G2).

Do badania włączano chorych po operacji, wyrażających chęć udziału w badaniu. Chorzy ci byli poddawani obserwacji przez pierwsze 24 godziny po zabiegu, szczególnie pod kątem występowania nudności i wymiotów. Kwestionariusz ankiety zawsze był wypełniany przez badacza. Część danych uzyskiwano bezpośrednio od chorych, część wynikała z obserwacji i analizy dokumentacji medycznej.

Z karty znieczulenia gromadzono takie dane, jak czas trwania zabiegu oraz leki zastosowane u pacjenta podczas operacji. Karta zleceń lekarskich dostarczyła informacji, jakie leki pacjent otrzymał po zabiegu chirurgicznym.

Zgromadzone dane poddano analizie statystycznej. Za istotną statystycznie zależność między zmiennymi uznano odpowiadający otrzymanej statystyce poziom istotności p < 0,05. Wyniki przedstawiono w postaci opisowej i graficznej (tabele i ryciny). Obliczenia statystyczne wykonano za pomocą programów Microsoft Excel i Statistica PL.



Charakterystyka grupy badanej



Badana grupa liczyła łącznie 66 kobiet i 34 mężczyzn (ryc. 1.).

Średnia wieku badanych wynosiła 55,82 ±12,95 roku, mediana 58 lat (tab. 3.). Różnica wieku pomiędzy grupami G1 i G2 nie była istotna statystycznie (p = 0,25).

Spośród badanych wykształcenie podstawowe miało 10 osób, zawodowe – 30, średnie – 40, a wyższe – 20 chorych. Najliczniejszą grupę (73) stanowiły osoby pozostające w związku małżeńskim.



Wyniki



Lęk, niepokój przedoperacyjny



Badani zostali poproszeni o określenie w skali numerycznej 0–10 (gdzie 0 oznacza brak lęku, a 10 – maksymalny odczuwany lęk przed operacją) natężenia odczuwanego lęku, niepokoju przed zabiegiem. Wyliczono wartości średnie dla całej grupy, które wynosiły 4,78 punktu, mediana to 5 punktów. Lęk i niepokój przed operacją w obu grupach badanych kształtował się podobnie (tab. 4.). Nie stwierdzono różnic istotnych statystycznie (p = 0,59).



Nudności i wymioty



Nudności występowały u nieco ponad połowy badanych (52; 52%), natomiast wymioty pooperacyjne dotyczyły 1/3 wszystkich chorych (34; 34%) (ryc. 2.).

W obu grupach badanych – osób po cholecystektomii i operowanych z powodu raka jelita grubego, występowanie nudności i wymiotów kształtowało się podobnie (p > 0,05) (tab. 5.).

Nudności i wymioty pooperacyjne występowały istotnie statystycznie częściej u kobiet niż u mężczyzn (nudności p = 0,016, wymioty p = 0,013) (tab. 6.).

Wiek badanych nie miał istotnego związku z występowaniem PONV (p > 0,05) (ryc. 3. i 4.).



Skala Apfel



Tylko 3 osoby ze 100 badanych uzyskały 0 punktów w skali Apfel, co świadczy o tym, że byli oni narażeni na ryzyko wystąpienia PONV w minimalnym stopniu. Były to osoby operowane z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego i rzeczywiście nie występowały u nich nudności i wymioty w okresie pooperacyjnym.

Najliczniejszą grupę [łącznie 54 osoby (54%; 27 z grupy G1 i 27 z grupy G2)] stanowili chorzy, którzy w skali Apfel uzyskali 2 punkty. Nikt spośród ankietowanych nie uzyskał maksymalnej liczby punktów w skali Apfel (ryc. 5.).

Pomiędzy wartościami średnimi skali Apfel, jakie osiągali chorzy w poszczególnych grupach G1 i G2, nie występują różnice istotne statystycznie (p = 0,35) (tab. 7.).

Nudności (p < 0,01) i wymioty (p < 0,01) występowały znamiennie częściej u osób, które osiągały wyższe wartości średnie w skali Apfel (ryc. 6. i 7.).



Palenie tytoniu



Osoby niepalące tytoniu stanowiły 81% badanych, w tym 30% nie pali obecnie, a 51% nigdy nie paliło. Natomiast 19% badanych to aktywni palacze tytoniu. Występowanie PONV w grupach osób palących i niepalących nie różniło się istotnie statystycznie (p > 0,05) (tab. 8.).



Wskaźnik masy ciała



Niespełna co 3 badany miał prawidłowy wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI). Nadwaga występowała u 51% chorych (ryc. 8.).

Wskaźnik BMI nie wpływał w istotny sposób na występowanie PONV (p > 0,05) (ryc. 9. i 10.).



Dolegliwości bólowe



Powszechnie okres po zabiegu chirurgicznym kojarzony jest z występowaniem dolegliwości bólowych. Ból należy do odczuć subiektywnych, trudnych do oceny. Zadaniem chorych było określenie na skali numerycznej od 0 (brak bólu) do 10 (ból maksymalny) najbardziej nasilonego bólu odczuwanego w dniu zabiegu (doba 0) i w następnym dniu po operacji (doba 1.). Średnie wartości dla całej grupy badanej oraz dla poszczególnych zmiennych: diagnoza lekarska i płeć, przedstawiono w tab. 9.

Nudności pooperacyjne występowały istotnie częściej u chorych, którzy odczuwali silne dolegliwości bólowe (p = 0,026) (ryc. 11.).

Chorzy, u których występowały wymioty, zgłaszali dolegliwości bólowe na podobnym poziomie, jak chorzy, u których wymioty nie występowały (5,33 ±3,34 pkt vs 4,32 ±3,13 pkt; p = 0,14).



Stosowane leki



W związku z udowodnionym wpływem niektórych leków podawanych w trakcie operacji i po niej na występowanie PONV przeanalizowano również podaż chorym takich leków, jak ondansetron, opioidy i tramal. Opioidy zastosowano u wszystkich chorych w czasie zabiegu chirurgicznego. Tramal podawano tylko u 10 chorych operowanych z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego i odwrotnie proporcjonalnie u 41 chorych na raka jelita grubego (tab. 10.).



Omówienie



Od początku stosowania znieczulenia ogólnego uznawano, że nudności i wymioty są częstymi powikłaniami leczenia chirurgicznego [1]. Odruch wymiotny to jeden z najmniej estetycznych i przyjemnych odruchów, w jakie wyposażony jest organizm człowieka. Dla wielu chorych nudności i wymioty stanowią jedno z najbardziej przykrych wspomnień okresu pooperacyjnego. W czasie znieczuleń eterowych częstość PONV sięgała 70–80% i była związana z silnie emetogennym działaniem tego gazu. Obecnie liczba ta znacznie się zmniejszyła i przyjmuje się, że częstość występowania PONV wynosi średnio 25–30%. [2, 3, 9]. Jak wskazują wyniki przeprowadzonych badań, w grupie 100 osób nudności wystąpiły u nieco ponad połowy badanych (52%), natomiast wymioty pooperacyjne dotyczyły 1/3 wszystkich chorych. Moreno i wsp. osiągnęli podobne wyniki badań przeprowadzonych w grupie 157 operowanych chorych. Nudności i wymioty pooperacyjne w ciągu 6 godzin od zabiegu występowały u 25% chorych, a w ciągu 24 godzin – u 34% badanych. Jako niezależne czynniki ryzyka wyodrębnili PONV w wywiadzie i płeć żeńską [16].

Płeć żeńska, choroba lokomocyjna lub PONV w wywiadzie, niepalenie i podaż opioidów to niezależne czynniki rokownicze pozwalające zidentyfikować dorosłych obarczonych zwiększonym ryzykiem PONV zdefiniowane przez Apfela [2, 9, 15]. U 54% badanych występowały 2, a u 24% aż 3 czynniki ryzyka określone w skali Apfel. Zaobserwowano zależność statystyczną pomiędzy wartościami punktacji w skali a występowaniem PONV w badanej grupie. Ponadto PONV znamiennie częściej odnotowano u kobiet (p < 0,05). Do badania rekrutowano chorych operowanych z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego i raka jelita grubego. Pomiędzy średnimi wartościami punktacji skali Apfel, jakie osiągnęli chorzy w poszczególnych grupach, nie występowały różnice istotne statystycznie w zakresie PONV (p > 0,05).

Typ operacji stanowi często wymieniany czynnik ryzyka PONV. Niektóre badania wykazały, że zabiegi ginekologiczne, okulistyczne, otolaryngologiczne zwiększają ryzyko PONV [4, 6, 7]. Badana grupa była poddana zabiegom śródbrzusznym. Operacje cholecystektomii wykonano metodą laparoskopową, a u pacjentów z rozpoznanym rakiem jelita grubego operację wykonano metodą klasyczną. Występowanie nudności i wymiotów w obydwu porównywanych grupach kształtowało się podobnie (p > 0,05). Niezastosowanie profilaktyki przeciwwymiotnej u chorych po zabiegach cholecystektomii laparoskopowej zwiększa ryzyko PONV do 75% [17, 18]. Wdrożenie farmakoterapii obniża odsetek nudności i wymiotów [8]. Całkowita częstość pooperacyjnych nudności i wymiotów w ciągu 24 godzin po cholecystektomii laparoskopowej w grupie z zastosowaniem ondansetronu wynosiła 31%, natomiast 56% w grupie, w której stosowano metoklopramid [19]. W prezentowanej próbie badanych poddawanych zabiegom laparoskopowym tylko 7 chorych otrzymywało ondansetron. Nudności występowały u 52%, a wymioty u 36% chorych.

Wiele źródeł wskazuje otyłość jako czynnik zwiększający ryzyko wystąpienia PONV [2–5]. Istnieją badania sugerujące, że BMI nie ma wpływu na częstość występowania PONV [20]. W badanej grupie 51% chorych miało nadwagę. Okazało się, że wskaźnik BMI nie wpływał w istotny sposób na występowanie PONV (p > 0,05).

Nudności i wymioty pooperacyjne opóźniają powrót do wykonywania codziennych czynności, obniżają jakość życia chorych po zabiegu, a nawet są uznawane za bardziej dokuczliwe niż ból [4, 19, 21]. Osoby, u których występowały nudności pooperacyjne, prezentowały istotnie silniejsze dolegliwości bólowe niż chorzy bez nudności. Różnica w odczuwaniu dolegliwości bólowych u chorych, u których występowały wymioty, i osób bez wymiotów była nieistotna statystycznie. Zarówno same wymioty, jak i pobudzenia wymiotne mają charakter obiektywny, nudności zaś są indywidualnym, subiektywnym wrażeniem chorego, podobnie jak odczuwanie bólu i lęku. Stałe monitorowanie tych objawów oraz uśmierzanie bólu pooperacyjnego należą do kluczowych elementów opieki okołooperacyjnej [22]. Opieka pielęgniarska obejmuje nie tylko wykonywanie zabiegów, lecz także obszar działalności decyzyjnej, kontakty interpersonalne, indywidualne oddziaływanie psychoterapeutyczne na chorego oraz środowisko, w którym przebywa. Istnieje wiele czynników wpływających na zadowolenie pacjenta z opieki pielęgniarskiej [23], a w świetle przedstawionych danych brak nudności i wymiotów może stanowić zasadniczy element zadowolenia chorego w okresie pooperacyjnym.



Wnioski



Nudności występowały u ponad połowy operowanych osób, wymioty zaś u co trzeciego chorego, dlatego warto rozważyć wdrożenie szeroko pojętej profilaktyki w tym zakresie. Skala Apfel jest uznanym narzędziem do oceny ryzyka PONV i należałoby ją wprowadzić do codziennej diagnostyki pielęgniarskiej w okołooperacyjnej opiece nad chorym.



Piśmiennictwo



 1. Horn CC, Wallisch WJ, Homanics GE, Williams JP. Pathophysiological and neurochemical mechanisms of postoperative nausea and vomiting. Eur J Pharmacol 2014; 722: 55-66.

 2. McCracken G, Houston P, Lefebvre G. Guideline for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting. SOGC Clinical Practice Guideline 2008; 209: 600-607.

 3. McCaffrey R. Make PONV prevention a priority. OR Nurse J 2007; 1: 39-45.

 4. Cruthirds D, Sims PJ, Louis PJ. Review and recommendations for the prevention, management, and treatment of postoperative and postdischarge nausea and vomiting. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013; 115: 601-611.

 5. Dąbrowski S, Mędrzycka-Dąbrowska W, Węgielnik J, Basiński A. Zapobieganie i leczenie pooperacyjnych nudności i wymiotów. Anestezjologia i Ratownictwo 2009; 3: 360-363.

 6. Pierre S, Whelan R. Nausea and vomiting after surgery. Continuing education in anaesthesia. Crit Care Pain 2013; 13: 28-32.

 7. Grabowska-Gaweł A. Pooperacyjne nudności i wymioty (PONV) – przyczyny, zapobieganie, leczenie. Przegl Lek 2007; 62: 1517-1519.

 8. Chandrakantan A, Glass PS. Multimodal therapies for postoperative nausea and vomiting, and pain. Br J Anaesth 2011; 107 (S1): i27-i40.

 9. Gan TJ. Leczenie pooperacyjnych nudności i wymiotów. Opieka Okołooperacyjna 2011; 1: 18-26.

10. Rüsch D, Eberhart LH, Wallenborn J, Kranke P. Nausea and vomiting after surgery under general anesthesia: an evidence-based review concerning risk assessment, prevention, and treatment. Dtsch Arztebl Int 2010; 107: 733-741.

11. Larsen R. Anestezjologia. Kubler A (red. wyd. pol.). Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013.

12. Tinsley MH, Barone CP. Preventing postoperative nausea and vomiting. OR Nurse J 2012; 19-25.

13. ASPAN’S evidence-based clinical practice guideline for the prevention and/or management of PONV/PDNV. J Perianesth Nurs 2006; 21: 230-250.

14. Majewski E, Zaniewski M (red.). Pielęgniarstwo chirurgiczne. Wyd. ŚAM, Katowice 2003: 60-65.

15. Apfel CC, Läärä E, Koivuranta M, et al. A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers. Anesthesiology 1999; 91: 693-700.

16. Moreno C, Veiga D, Pereira H, et al. Postoperative nausea and vomiting: incidence, characteristics and risk factors – a prospective cohort study. Rev Esp Anestesiol Reanim 2013; 60: 249-256.

17. Arlsan M, Çiçek R, Kalender HU, Yilmaz H. Preventing postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy: a prospective, randomized, double-blind study. Curr Therapeutic Res 2011; 72: 1-12.

18. Ali Z, Ahmad I, Ahmad T, Rehan AG. Postoperative nausea and vomiting (PONV); Preoperative dexamethasone in laparoscopic cholecystectomy patients. Professional Med J Sep 2010; 17: 394-399.

19. Smith HS, Smith EJ, Smith BR. Postoperative nausea and vomiting. Ann Palliat Med 2012; 1: 94-102.

20. Kranke P, Apefel CC, Papenfuss T, et al. An increased body mass index is no risk factor for postoperative nausea and vomiting. A systematic review and results of original data. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45: 160-166.

21. Lipp A, Kaliappan A. Focus on quality: managing pain and PONV in day surgery. Curr Anaesthesia Crit Care 2007; 18: 200-207.

22. Juszczak K. Rola pielęgniarki w zwalczaniu bólu pooperacyjnego. Pielęg Chir Angiol 2009; 4: 131-134.

23. Juszczak K. Czynniki wpływające na zadowolenie pacjenta z opieki pielęgniarskiej w świetle badań. Pielęg Chir Angiol 2013; 4: 115-117.