Opieka pielęgniarska nad pacjentem po amputacji kończyny dolnej na podstawie Międzynarodowej Klasyfikacji Praktyki Pielęgniarskiej (ICNP®)

Wprowadzenie

Amputacje z przyczyn naczyniowych stanowią aż 90% wszystkich amputacji kończyn dolnych, a najczęstszym ich powodem są powikłania cukrzycowe. Miażdżyca tętnic kończyn dolnych jest chorobą powszechną, a liczba chorych stale rośnie. W Polsce rejestruje się corocznie ok. 30 tys. nowych zachorowań na tę chorobę, a u ok. 10% pacjentów z tej grupy ostatecznie konieczne jest przeprowadzenie amputacji kończyny [1]. Odjęcie kończyny dolnej jest jednym z najstarszych zabiegów chirurgicznych, który wykonywano już w starożytności [2]. Jest to zabieg okaleczający, który w konsekwencji prowadzi do znacznego obniżenia jakości życia pacjentów. W celu osiągnięcia szybkiego efektu gojenia oraz satysfakcjonujących wyników rehabilitacji należy spełnić wiele warunków. Istotną rolę w zapewnieniu odpowiednio silnego wsparcia i właściwego poziomu opieki odgrywa zespół terapeutyczny składający się z chirurga, pielęgniarki, fizjoterapeuty, psychologa, duchownego, protetyka oraz pracownika socjalnego [3].
Celem pracy było przedstawienie modelu opieki pielęgniarskiej nad chorym na cukrzycę typu 2 po zabiegu amputacji kończyny dolnej z powikłaniem infekcyjnym rany. Model opieki został oparty na analizie wybranych diagnoz pielęgniarskich i podejmowanych interwencji na podstawie Międzynarodowej Klasyfikacji Praktyki Pielęgniarskiej (International Classification for Nursing Practice – ICNP®).

Materiał i metody

Metodą zastosowaną w pracy był opis przypadku pacjentki z nieleczoną miażdżycą tętnic kończyn dolnych. Na podstawie wywiadu z pacjentką, własnych obserwacji oraz dostępnej dokumentacji określono problemy chorej i postawiono diagnozy pielęgniarskie. Model opieki pielęgniarskiej stworzono na podstawie ICNP®. Proces pielęgnowania chorej, tworzony na podstawie ICNP®, sformułowano, opierajac się na skali oceny podstawowych czynności dnia codziennego (activities of daily living – ADL), wizualnej skali analogowej (visual analogue scale – VAS) do oceny dolegliwości bólowych, skali Norton do oceny ryzyka rozwoju odleżyn, skali Tinetti do oceny ryzyka upadków, skali MNA (Mini Nuritional Assessment) oraz wskaźnika masy ciała (body mass index – BMI) do oceny stanu odżywienia, koncepcja TIME do oceny ewaluacji procesu gojenia się rany.

Opis przypadku

Kobieta, lat 70, została przyjęta do szpitala na oddział chirurgii naczyniowej w trybie ostrodyżurowym 20 maja 2016 r. z powodu ostrego niedokrwienia lewej kończyny dolnej w przebiegu nieleczonej miażdżycy tętnic kończyn dolnych. Przy przyjęciu pacjentka była w pełnym kontakcie słowno-logicznym.
W wywiadzie ustalono, że w 2013 r. chora przebyła lewostronny udar niedokrwienny i z tego powodu utrzymuje się u niej niewielki niedowład kończyny górnej. Pacjentka leczy się z powodu depresji, a kilka lat wcześniej zdiagnozowano u niej również nadciśnienie tętnicze, napadowe migotanie przedsionków oraz cukrzycę typu 2. Przy przyjęciu na oddział poziom glikemii wynosił 191 mg%. Chora z otyłością (BMI = 39) przyznała, że nie stosuje diety zalecanej w leczeniu cukrzycy. W 2014 r. z powodu raka jajnika u pacjentki wykonano histerektomię oraz obustronną owariektomię.
Na stałe chora przyjmuje leki nasercowe (Bisocard 5 mg, Enarenal 5 mg, Nitrendypina 10 mg, Parogen 20 mg, Hydroxyzyna 25 mg), przeciwcukrzycowe (Metformax 850 mg), a także insulinę (dawki insuliny zależne są od poziomu glikemii; Novorapid 6–10 jednostek rano oraz w porze obiadowej, a także Insulatard o godzinie 22.00). Chora 3 razy dziennie przyjmuje także Nootropil 1200 mg.
Pacjentka przy przyjęciu nie zgłaszała problemów z oddychaniem, oddawaniem moczu ani stolca. Ze względu na bardzo silne dolegliwości bólowe kończyny, chora nie poruszała się samodzielnie i wymagała pomocy przy niektórych codziennych czynnościach (kąpiel, zaspokajanie potrzeb fizjologicznych).
Kończyna dolna lewa była zimna, zasiniona ze zmianami martwiczymi. Odnotowano także słabo wyczuwalne tętno na tętnicy udowej oraz brak tętna na tętnicy podkolanowej i zaburzenia czucia w kierunku dystalnym (ryc. 1.).
Pacjentka została w trybie pilnym zakwalifikowana do zabiegu chirurgicznego – trombektomii tętnicy udowej. Po zabiegu chorej włączono wlew ciągły heparyny (5000 j. heparyny/20 ml 0,9% NaCl). Parametry życiowe po przywiezieniu chorej na oddział pozostawały w normie, odnotowano podwyższoną wartość glikemii (165 mg%). Około 2 godzin po zabiegu pacjentka zgłosiła bardzo silne dolegliwości bólowe (8 pkt w skali VAS) kończyny operowanej mimo podaży silnie działających leków przeciwbólowych (Oxynorm). Operowana kończyna dolna była zasiniona, marmurkowa, obrzęknięta, bez czucia. Pacjentkę ponownie przewieziono na blok operacyjny. Mimo próby ponownej rekonstrukcji tętnicy, ze względu na zaawansowany proces chorobowy, konieczne było wykonanie amputacji kończyny celem ratowania życia chorej.
Po lewostronnej amputacji udowej pacjentka została przywieziona na oddział w „0” dobie po ok. 5 godzinach spędzonych na bloku operacyjnym.
Po zabiegu stan ogólny chorej pozostawał stabilny. Pacjentka po przywiezieniu na salę pooperacyjną była podsypiająca, w utrudnionym kontakcie słowno-logicznym. Powłoki skórne były blade, pokryte lepkim potem. Parametry życiowe wynosiły RR: 147/89 mm Hg, tętno miarowe, 68 uderzeń/min, 18 oddechów/min, SpO2 = 98%, OCŻ = + 9 cm H20) i były regularnie odnotowywane w karcie obserwacyjnej (2 godziny po zabiegu pomiary przeprowadzano co 15 min, przez kolejne 2 godziny co 30 min, a następnie co godzinę).
U chorej oznaczono profil glikemii – zarejestrowano zróżnicowane wartości poziomu cukru we krwi (190–250 mg%). Opatrunek na kikucie był mocno przesiąknięty krwią. O wzmożonym krwawieniu z rany pooperacyjnej poinformowano lekarza dyżurnego, który zalecił zmianę opatrunku i wzmożoną obserwację opatrunku i kikuta. W ranie pozostawiono sączki, zastosowano Octenisept oraz wykonano opatrunek stożkowy za pomocą bandaża elastycznego. Kikut był ciepły, zaróżowiony.
Pacjentka zgłaszała bóle fantomowe amputowanej kończyny (7 pkt w skali VAS). Leki przeciwbólowe (Pyralgin, Tramal) podawano godzinowo zgodnie z kartą zleceń.
Po zabiegu chorej przetoczono płyny infuzyjne, kontrolując ośrodkowe ciśnienie żylne (1000 ml PWE oraz 1000 ml roztworu 5% glukozy z 8 jednostkami insuliny). Według zlecenia chorej pobrano krew na kontrolne badania. Ze względu na niskie wartości hemoglobiny (7,3 g/dl) chorej przetoczono 2 jednostki koncentratu krwinek czerwonych zgodne grupowo. Krew wchłonęła się bez objawów ubocznych ze strony organizmu. Po transfuzji krwi powłoki skórne się zaróżowiły.
Po pewnym czasie u pacjentki zaobserwowano nieprawidłowy wygląd moczu. Mocz był mętny, ze złogami, pobrano próbkę do badania ogólnego (badanie nie wykazało nieprawidłowości).
Stosowano profilaktykę przeciwodleżynową (chora uzyskała 11 pkt w skali Nortona). Zastosowano materac zmiennociśnieniowy, skórę regularnie natłuszczano i masowano specjalistycznym urządzeniem.
W pierwszej dobie po zabiegu parametry kardiologiczne (ciśnienie tętnicze krwi, tętno) pozostały w normie, jednak zaobserwowano znaczne wzrosty glikemii na czczo i po posiłkach (192 mg% na czczo, 268 mg% po niewielkim posiłku). W wyniku przeprowadzonej konsultacji diabetologicznej zmodyfikowano dawki insuliny. Chora przyznała również, że w domu omijała dawki insuliny i nie stosowała się do wcześniejszych zaleceń diabetologa.
Dodatkowo po operacji u pacjentki zaobserwowano obniżony nastrój, chora nie stosowała się do zaleceń pielęgniarskich, rozdrapywała okolicę rany pooperacyjnej, samodzielnie usuwała opatrunki, tłumacząc „że i tak jej nie zależy”. Pacjentkę regularnie odwiedział psycholog szpitalny, jednak stan psychiczny chorej poprawił się dopiero pod wpływem przyjazdu córki na stałe mieszkającej za granicą.
W drugiej dobie po zabiegu u chorej zaobserwowano zasinienie brzegów rany pooperacyjnej (ryc. 2.), a w czwartej dobie pojawił się mętny wyciek z rany. Mimo stosowania specjalistycznych opatrunków i naświetlania lampą Bioptron doszło do rozejścia się brzegów rany pooperacyjnej (ryc. 3.). Ze względu na wystąpienie objawów zakażenia (mętna wydzielina w ranie, miejscowy obrzęk i ocieplenie, a także gorączka) pobrano materiał do badań mikrobiologicznych, z którego wyizolowano Acinetobacter baumannii. Pacjentkę poddano izolacji oraz wprowadzono antybiotykoterapię celowaną.
Po zastosowaniu antybiotykoterapii, leczenia żywieniowego obejmującego właściwą dietę cukrzycową, dodatkowej suplementacji witaminami i białkiem w postaci zbilansowanych napojów przeznaczonych dla osób chorych na cukrzycę, a także dzięki odpowiedniej pielęgnacji rany pooperacyjnej (zastosowanie opatrunku typu VAC, a następnie opatrunków specjalistycznych, m.in. AquacelAg, przemywanie rany płynem Microdacyn, naświetlanie lampą Bioptron, prawidłowe bandażowanie kikuta) i intensywnej rehabilitacji, ogólny stan pacjentki się poprawił, a rana się wygoiła. Dodatkowo dzięki wsparciu psychicznemu zarówno ze strony rodziny, jak i ze strony całego zespołu terapeutycznego, stan psychiczny chorej stale się polepszał, a pacjentka chętnie uczestniczyła w rehabilitacji i przygotowaniu do samoopieki w warunkach domowych.
Pacjentka po 20 dniach została wypisana ze szpitala w stanie ogólnym dobrym z zapewnioną opieką ze strony rodziny.
Proces pielęgnowania na podstawie Międzynarodowej Klasyfikacji Opieki Pielęgniarskiej przestawiono w tabeli 1 [4].

Omówienie

Cukrzyca jest schorzeniem, które wymaga od pacjenta regularnej samokontroli i przestrzegania zaleceń dietetycznych oraz leczniczych. Brak kontroli poziomu cukru skutkuje powikłaniami mikronaczyniowymi prowadzącymi do niewydolności nerek, utraty wzroku, rozwinięcia się zespołu stopy cukrzycowej i w konsekwencji do nieurazowej amputacji kończyn. Amputacja kończyny jest zabiegiem podejmowanym w ostateczności, kiedy inne metody leczenia nie dają rezultatu. Mimo że zabieg ten wykonywany jest w celu ratowania życia, wiąże się dla pacjenta z poważnym okaleczeniem, zmienia całe jego życie, w wielu przypadkach całkowicie przekreśla jego życiowe plany i nadzieje. Brak kończyny jest ogromnym problemem zarówno fizycznym, jak i psychologicznym bez względu na przyczynę amputacji. Z tego też powodu pacjenci poddawani amputacji kończyn wymagają wyjątkowo starannej kompleksowej opieki medycznej zarówno przed zabiegiem, jak i po nim. Od sprawnej opieki pielęgniarskiej w znacznym stopniu zależy stan fizyczny chorego i jego samopoczucie [5–7]. Autorzy z Danii ukazują w swojej pracy, jak dużą rolę odgrywa odpowiednie przygotowanie osób po amputacji do funkcjonowania i do życia oraz zwiększanie świadomości ludzi w zakresie psychologicznych i funkcjonalnych konsekwencji utraty kończyny [8]. Dilingham i wsp. wskazują, że opieka i rehabilitacja szpitalna pozytywnie oddziałuje na chorych po odjęciu kończyny. Właściwe postępowanie, czyli leczenie, rehabilitacja i opieka w specjalistycznej placówce przyczyniają się do mniejszej śmiertelności wśród osób po amputacji oraz mniejszej liczby reamputacji, a tym samym pozwala chorym uzyskać większą stabilność i szybszy powrót do samodzielności [9].
Przedstawiony opis przypadku obrazuje mnogość problemów obserwowanych u chorych po amputacji. Silne bóle pooperacyjne i fantomowe, brak możliwości samodzielnego zadbania o higienę, trudności w poruszaniu i zmianie pozycji, ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych, ryzyko rozwoju odleżyn, zakażenie, obniżony nastrój i depresja to problemy, z którymi pacjent nie poradzi sobie sam. Personel medyczny przez podjęcie właściwych interwencji jest w stanie zaspokoić podstawowe potrzeby chorych, a także zapewnić im poczucie bezpieczeństwa.
Prawidłowe przygotowanie do zabiegu oraz ścisła opieka po operacji (ocena stanu ogólnego pacjenta, monitorowanie parametrów życiowych, obserwacja cech krwawienia) przyczyniają się do szybszego powrotu do zdrowia i zapobiega zakażeniom [10, 11]. Acinetobacter baumanii należy do drobnoustrojów o dużej zjadliwości. Izoluje się go głównie u pacjentów oddziałów intensywnej terapii i chirurgii. Zastosowanie opracowanego schematu przy użyciu celowanej antybiotykoterapii u chorych w stanie ciężkim jest leczeniem pierwszego rzutu. Patogen ten jest oporny na wysychanie i może przetrwać w postaci biofilmu nawet do 27 dni. Leczenie zakażonych, trudno gojących się ran za pomocą miejscowego podciśnienia (topical negative pressure – TNP) stało się w ostatnich latach bardzo popularne. Dzięki mechanizmowi podciśnienia dochodzi do ewakuacji bakterii oraz ich toksyn, zmniejsza się powstały obrzęk, wzrasta przepływ naczyniowy i poprawia się ukrwienie tkanek, pobudzone zostaje także ziarninowanie. Podczas wyboru opatrunku należy wziąć pod uwagę wszystkie jego parametry (zdolność do absorpcji, technikę zakładania, czas, przez który może być używany i poziom bólu towarzyszący zakładaniu). Należy pamiętać, że dobór odpowiedniego opatrunku i szybkie uruchamianie chorych wpływa pozytywnie na poprawę jakości codziennego życia pacjentów po amputacji kończyny dolnej [12, 13].
Dominującym problemem dla chorych po odjęciu kończyny jest ból rany pooperacyjnej, kikuta oraz bóle fantomowe. W literaturze możemy odnaleźć wiele publikacji dotyczących dolegliwości bólowych dotykających pacjentów po amputacji kończyn. Van der Schans i wsp. porównali jakość życia pacjentów odczuwających bóle fantomowe oraz chorych, którzy takich dolegliwości nie odczuwają. Oczywiście zdecydowanie gorszą jakość życia wykazywali chorzy z bólami fantomowymi [14]. Inni autorzy podają, że istnieje ścisła zależność między bólami fantomowymi a problemami emocjonalnymi i stresem. Bardzo ważnym determinantem są bóle kikuta i rany pooperacyjnej. Niektórzy twierdzą, że bóle kikuta mogą być bardziej istotne w ocenie jakości życia niż bóle fantomowe [15]. Bardzo często z dolegliwościami bólowymi łączy się bezsenność, która również wpływa na samopoczucie chorych [16]. Eliminacja dolegliwości bólowych jest bardzo ważnym, o ile nie najważniejszym elementem leczenia chorych po amputacji, dlatego też leczenie przeciwbólowe rozpoczyna się zazwyczaj jeszcze przed zabiegiem (24–48 godzin), gdy jest ono związane z występowaniem silnych dolegliwości bólowych towarzyszącymi niedokrwieniu kończyny. Kontynuacja analgezji może odbywać się przez zastosowanie m.in. paracetamolu, niesteroidowych leków przeciwzapalnych czy opioidów. Stosowane może być także znieczulenie zewnątrzoponowe, polegające na ciągłym wlewie leków przeciwbólowych (np. bupiwakaina w dawce 1 mg/ml i fentanyl w dawce 2 µg/ml) do przestrzeni epiduralnej. Kluczowym zaleceniem jest analgezja multimodalna, czyli kojarzenie leków i technik znieczulenia o różnych mechanizmach działania w zakresie obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego. Leczenie niefarmakologiczne obejmujące fizykoterapię, masaże czy ćwiczenia bierne wykazuje dużą skuteczność, ponieważ zapobiega powstawaniu przykurczy, zmian troficznych, zastoju naczyniowego w kikucie, zmniejsza obrzęk, poprawia przepływ krwi i zmniejsza napięcie mięśniowe. Bardzo ważne jest, aby do każdego pacjenta podchodzić indywidualnie zarówno w zakresie leków, jak i technik analgetycznych [17, 18].
Bardzo ważne w opiece nad chorym po amputacji jest zapewnienie wsparcia psychicznego i bezpieczeństwa, ponieważ odjęcie kończyny wiąże się z pojawieniem się wielu problemów, w tym lęku i bezsilności. Dodatkowo emocje chorych potęguje dysfunkcja zarówno ruchowa, jak i społeczna, a także ból [19]. Niekiedy, zazwyczaj u kobiet, pojawia się także problem z akceptacją swojego wyglądu, co dodatkowo prowadzi do obniżenia jakości życia [20]. Według autorów z Holandii obecność bólu fantomowego ma zdecydowanie bardziej niekorzystny wpływ na komponent fizyczny niż psychiczny, a obecność chorób współistniejących jest czynnikiem działającym negatywnie na stan fizyczny, jak również psychiczny chorego [21]. Havkins i wsp. pokazują, że duży wpływ na ogólną jakość życia ma więź społeczna. Im silniejsza jest więź ze społeczeństwem, tym wyższa jakość życia chorych [22]. Wsparcie najbliższych ma ogromne znaczenie i tak jak w przypadku opisanej pacjentki przyczynia się do zwiększenia zaangażowania chorych do współpracy z zespołem terapeutycznym, a tym samym do szybszego powrotu do zdrowia.
Dzięki odpowiedniej dokumentacji ciągłości opieki możliwa jest ocena postępu w leczeniu i pielęgnacji oraz diagnozowanie kolejno pojawiających się problemów hamujących powrót do pełnej sprawności fizycznej i psychicznej pacjenta.
Rozwój komunikacji i informatyzacji przyczynił się do powstania nowych metod leczenia i pielęgnacji chorych. Wykonywane usługi medyczne, w tym pielęgniarskie, wymagają profesjonalnej dokumentacji z kategoryzacją stanu zdrowia, odnotowaniem podejmowanych decyzji i działań w określonym czasie z oceną efektów dla każdego pacjenta [23, 24].
W 2005 r. Międzynarodowa Rada Pielęgniarek (International Council of Nurses – ICN) określiła standard procesu pielęgnowania, rekomendując stosowanie 5 jego etapów: ocena, diagnoza, interwencja, implementacja i ewaluacja [A]. Wdrażając proces pielęgnowania do elektronicznej dokumentacji medycznej, można zastosować różnorodne klasyfikacje pielęgniarskie [25].
W dzisiejszych czasach należy wykazać, że świadczona opieka pielęgniarska wiąże się z wysokim poziomem jakości i bezpieczeństwa. Odpowiednio dobrane słownictwo stosowane jest na całym świecie zarówno w zakresie badań, opieki nad pacjentem, jak i do nauczania akademickiego. Użycie określonej, spójnej terminologii i systemów klasyfikacji przyczynia się do prowadzenia dokumentacji, którą można wykorzystać również do generowania dowodów naukowych, a także do ułatwienia komunikacji międzynarodowej [26, 27]. Zastosowanie standardu, jakim jest ICNP®, pozwala na prowadzenie procesu pielęgnowania z wykorzystaniem tzw. podstawowego zestawu danych o pielęgniarstwie International Nursing Minimum Data Set (INMS). Kryteria INMDS przyjęło w 1993 r. Amerykańskie Towarzystwo Pielęgniarskie (American Nurses Association – ANA). Według ANA należą do niego: diagnozy, interwencje i wyniki. Standard ten rekomenduje również Międzynarodowa Rada Pielęgniarek (ICN) [27].
Międzynarodowa Klasyfikacja Praktyki Pielęgniarskiej zawiera terminy i koncepcje diagnoz, a także wyniki diagnoz i interwencji pielęgniarskich [28], dlatego też jest odpowiednim narzędziem, jednoznacznym, uniwersalnym i wystandaryzowanym, które można zastosować w elektronicznej dokumentacji medycznej. Kształtowanie terminologii pielęgniarskiej trwa już od ok. 20 lat. Wiele pielęgniarek z całej Europy potwierdza, że używanie ICNP® w codziennej pracy umożliwia poprawę jakości opieki, zapewnia pacjentowi poczucie bezpieczeństwa oraz usprawnia prowadzenie dokumentacji [29].
Opracowany katalog powszechnie używanych określeń stanowi fundament do tworzenia planów opieki pielęgniarskiej. Tworzenie modeli opieki opartych na ICNP® poprzez opracowanie katalogów zawierających zestaw wybranych diagnoz, pojawiających się najczęściej w przypadku poszczególnych schorzeń czy zabiegów operacyjnych ułatwiłoby pracę, skróciłoby czas prowadzenia dokumentacji i pozwoliłoby na bardziej precyzyjną opiekę nad chorym [30–32]. Dzięki wcześniejszemu opracowaniu modelu można również oprzeć się na medycynie opartej na faktach (evidence-based medicine – EBM) i w trakcie podejmowania decyzji w opiece nad pacjentem korzystać z wiarygodnych dowodów naukowych dotyczących bezpiecznego, a także najkorzystniejszego dla chorego postępowania.
Należy jednak pamiętać, że do opieki nad każdym pacjentem należy podchodzić indywidualnie, ponieważ każdy chory jest inny, może przedstawiać odrębny obraz kliniczny i niekiedy może zaistnieć konieczność podjęcia innych interwencji niż te ujęte w założonym modelu.

Podsumowanie

W pracy ukazano, jak ważnym elementem opieki nad pacjentem poddanym zabiegowi amputacji kończyny dolnej jest właściwe przygotowanie chorego do dalszego funkcjonowania w społeczeństwie oraz w środowisku domowym. Odpowiednio zaplanowane i zrealizowane interwencje przyczyniają się do szybszego powrotu do samodzielności, zmniejszenia częstotliwości ponownych hospitalizacji, reamputacji oraz w konsekwencji obniżenia śmiertelności. Cukrzyca jest schorzeniem wymagającym samokontroli, natomiast u pacjentki stwierdzono zaburzoną akceptację statusu zdrowotnego, niepokój, w związku z czym podjęto odpowiednie interwencje związane z edukacją, podniesieniem nastroju, jednak ostateczny sukces w tych działaniach osiągnięto poprzez kontakt z rodziną.
Poważnym problemem u pacjentów poddawanych zabiegowi amputacji kończyny dolnej są również dolegliwości bólowe związane z okresem przedoperacyjnym, pooperacyjnym oraz bóle fantomowe, których doświadczała pacjentka. Właściwa ocena bólu, udział w farmakoterapii oraz działania obniżające próg bólowy oraz odwracające uwagę pacjentki pomogły jej przetrwać najtrudniejszy okres.
Cukrzyca jako choroba współtowarzysząca oraz jednocześnie stanowiąca główną przyczynę powikłań prowadzących ostatecznie do amputacji, stanowi również wysoki czynnik ryzyka zakażenia rany pooperacyjnej. Właściwa profilaktyka i pielęgnacja rany pooperacyjnej w ścisłej współpracy z pacjentem może uchronić chorego przed poważnymi konsekwencjami, jednak już w przypadku wystąpienia zakażenia miejsca operowanego konieczne jest podjęcie kompleksowych interwencji związanych z leczeniem rany.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Gumułka WS, Rawerski W. Encyklopedia Zdrowia; Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2011.
2. Król J. Amputacje kończyn. W: Ortopedia i rehabilitacja. Tom II. Dega W, Marciniak W, Szulc A (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003; 505-520.
3. Popiela T. Chirurgia. Podręcznik dla studentów.; Wydawnictwo Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2009.
4. Tabela procesu pielęgnowania na podstawie ICNP® Akredytowane Centrum Badania i Rozwoju ICNP® przy UM w Łodzi, opracowanie Dorota Kilańska 2013.
5. Idzior-Waluś B. Zastosowanie preparatu złożonego sitagliptyny i metforminy w leczeniu cukrzycy typu 2 – praktyczne wskazówki; Świat Medycyny 2015; 7: 106-110.
6. Korżyk B, Korżyk P. Poczucie sensu życia osób po amputacji kończyn dolnych. Polski Przegląd Chirurgiczny 2003; 75: 134-143.
7. Kapała W. Pielęgniarstwo w chirurgii. Wyd. II. Czelej, Lublin 2006; 17-23.
8. Norlyk A, Martinsen B, Kjaer-Petersen K. Living with clipped wings-patients’ experience of losing a leg. Int J Qual Stud Health Well-being 2013; 8: 21891.
9. Dillingham TR, Pezzin LE. Rehabilitation Setting and Associated Mortality and Medical Stability Among Persons With Amputations. Arch Phys Med Rehab 2008; 89: 1038-1045.
10. Szewczyk M, Jawień A. Proces pielęgnowania chorego z miażdżycą tętnic kończyn dolnych. Valetudinaria – Post Med Klin Wojsk 1999; 4: 70-75.
11. Walewska E. Podstawy pielęgniarstwa chirurgicznego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010; 208-2017.
12. Łukaszuk M, Marciniak R, Drews M. Zapobieganie zakażeniom chirurgicznym i ich leczenie. Medycyna Praktyczna Chirurgia 2014; 4: 9-20.
13. Gottrup F, Apelqvist J, Price P. Outcomes in controlled and comparative studies on no-healing wounds: recommendations to improve the quality of evidence in wound management. J Wound Care 2010; 19: 239-268.
14. van der Schands CP, Geertzen JHB, Schoppen T i wsp. Phantom pain and health-related quality of life in lower limb amputees. J Pain Symptom Manag 2002; 24: 429-436
15. Muraczyńska B, Cieslak T. Aktywność funkcjonalna i społeczna pacjentów po amputacji kończyn dolnych jako mierniki jakości życia. Model zdrowego stylu życia jako zadanie interdyscyplinarne. Tom II. Lublin 2003; 338-343
16. Fiodorenko-Dumas Ż, Paprocka-Borowicz M, Kołcz-Trzęsicka A. Wpływ amputacji na zaburzenia snu. W: Problemy opieki nad chorym przewlekle. Uchmanowicz I, Rosińczuk-Tonderys J (red.). MedPharm Polska, Wrocław 2012; 29-37.
17. Kruszyna T. Uśmierzanie bólu pooperacyjnego. Nowe zalecenia American Pain Society (2016). Medycyna Praktyczna Chirurgia 2016; 2 (126): 65-68.
18. Garstka J. Ból fantomowy – jak skutecznie leczyć. Medycyna po Dyplomie 2011; 12: 46-47.
19. Whyte AS, Niven CA. Psychological distress in amputees with phantom limb pain. J Pain Symptom Manag 2001; 22: 938-946.
20. Zidarov D, Swaine B, Gauthier-Gagnon C. Quality of life of persons with lower-limb amputation during rehabilitation and at 3-month follow-up. Arch Phys Med Rehab 2009; 90: 634-645.
21. Sinha R, WJA van den Heuvel, Arokiasamy P. Factors affecting quality of life in lower limb amputees. Prothetics Orthotics International 2011; 35910: 90-96.
22. Hawkins AT, Pallangyo AJ, Herman AM i wsp. The effect of social integration on outcomes after major lower extremity amputation. J Vasc Surg 2016; 63: 154-162.
23. Kilańska D. Międzynarodowa Klasyfikacja Praktyki Pielęgniarskiej (ICNP®) – aktualny stan na świecie i etap prac przygotowawczych do wdrożenia w Polsce. Problemy Pielęgniarstwa 2009; 17: 235-245.
24. Kilańska D, Gaworska-Krzemińska A, Grabowska H i wsp. A case study of the introduction of the International Classification for Nursing Practice® in Poland. Int Nursing Rev 2016; 63: 361-371.
25. ICN Announces the Release of Version 2 of the International Classification for Nursing Practice (ICNP®); http://www.icn.ch/images/stories/documents/news/press_releases/2009_PR_17_ICN_Announces_the_Release_of_ICNP_V2.pdf; data pobrania: 29.07.2017.
26. Strudwick G, Hardiker NR. Understanding the use of standardized nursing terminology and classification systems in published research: A case study using the International Classification for Nursing Practice®. Int J Med Inf 2016; 94: 215-221.
27. Werley HH, Lang NM. Identification of the Nursing Minimum Data Set. Springer, New York 1988.
28. Rabelo-Silva ER, Dantas Cavalcanti AC, Ramos Goulart Caldas MC i wsp. Advanced Nursing Process quality: Comparing the International Classification for Nursing Practice (ICNP) with the NANDA-International (NANDA-I) and Nursing Interventions Classification (NIC). J Clin Nurs 2017; 26: 379-387.
29. Bezerra Clares JW, Cavalcante Guedes MV, Lúcia de Fátima da Silva, Lima de Nóbrega MM, Célia de Freitas M; Subset of nursing diagnoses for the elderly in Primary Health Care; http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342016000200272&lng=en&nrm=iso&tlng=en; data dostępu: 14.02.2017.
30. Sansoni J, Giustini M. More than terminology: using ICNP to enhance nursing’s visibility in Italy. International Nursing Review 2006; 53: 21-27
31. Kozłowska E, Cierzniakowska K, Szewczyk MT. Wybrane diagnozy i działania pielęgniarskie u chorych z oparzeniem termicznym. Pielęg Chir Angiol 2013; 1: 28-35
32. Habel A, Cierzniakowska K, Grabowska H i wsp. Propozycje realizacji diagnoz pielęgniarskich z wykorzystaniem Międzynarodowej Klasyfikacji Praktyki Pielęgniarskiej u chorego operowanego z powodu przepukliny pachwinowej. Pielęg Chir Angiol 2011; 4: 187-202.
33. Grabowska H, Grabowski W. Problemy pielęgnacyjne chorych w okresie pooperacyjnym w ujęciu Międzynarodowej Klasyfikacji Praktyki Pielęgniarskiej; Problemy Pielęgniarstwa 2014; 22: 379-384.