Pacjent z podejrzeniem lub potwierdzeniem COVID-19 – co każda pielęgniarka wiedzieć powinna

Wstęp

W czasach pandemii SARS-CoV-2, kiedy nieustannie zmieniają się warunki epidemiczne i są publikowane liczne rekomendacje oraz nowe zalecenia towarzystw naukowych, opieka pielęgniarska mierzy się z wieloma trudnymi zadaniami. Podstawowym problemem jest mnogość często sprzecznych informacji, dlatego konieczne jest merytoryczne podejście i weryfikacja pojawiających się wątpliwości. Koronawirusy są wirusami RNA. Należą do grupy Coro­naviridae, mają dużą zdolność do mutacji i wywołują zakażenia nie tylko u ludzi, lecz także u zwierząt. Koronawirus SARS-CoV-2 to bardzo niebezpieczny pato­gen b-koronawirus [1, 2]. Pierwszy przypadek choroby spowodowanej zakażeniem SARS-CoV-2, którą później nazwano COVID-19, został zidentyfikowany w grudniu 2019 r. w mieście Wuhan w chińskiej prowincji Hubei [3–5]. Na podstawie dostępnych wyników badań wyróżniono trzy postaci zakażenia – łagodną, umiarkowaną i ciężką. W przypadkach krytycznych pojawia się zapalenie płuc o ciężkim przebiegu, zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), często kojarzony z sepsą prowadzącą do wstrząsu septycznego. Z dotychczasowych obserwacji wynika, że u większości zakażonych osób rozwija się łagodna postać choroby (81%), u niektórych występuje niewydolność oddechowa wymagająca różnych form tlenoterapii (14%), a u nielicznych konieczne jest leczenie w warunkach intensywnej terapii (5%) – ponad połowa z nich musi być wentylowana mechanicznie [6, 7]. Wczesne rozpoznanie pacjentów zakażonych SARS-CoV-2 umożliwia terminowe wdrożenie odpowiednich działań zapobiegających rozprzestrzenianiu się wirusa. Szybka identyfikacja osób z ciężką postacią zakażenia pozwala zoptymalizować leczenie wspomagające zgodnie z ogólnokrajowym protokołem postępowania na wyznaczonym oddziale szpitalnym lub oddziale intensywnej terapii. Osoby w starszym wieku, otyłe, z chorobami współistniejącymi, takimi jak choroby układu oddechowego, sercowo-naczyniowego lub cukrzyca, czy w immunosupresji narażone są na większe ryzyko wystąpienia ciężkiej postaci COVID-19 i śmierć. W przypadku osób z łagodną postacią choroby hospitalizacja nie jest wymagana, chyba że istnieje prawdopodobieństwo szybkiego pogorszenia się stanu zdrowia. Priorytetem jest jednak izolacja w celu powstrzymania i/lub ograniczenia przenoszenia wirusa. Wszystkich pacjentów objętych opieką poza szpitalem należy poinstruować o kolejnych etapach postępowania zgodnie z przyjętymi wytycznymi.
Najbardziej narażone na zakażenie SARS-CoV-2 są osoby mające kontakt i/lub opiekujące się pacjentami z COVID-19. W Kanadzie w 2020 r. połowę wszystkich przypadków zachorowań stanowili pracownicy ochrony zdrowia [8]. Dane chińskiej Narodowej Komisji Zdrowia z początku marca raportują ponad 3300 przypadków zarażeń wśród pracowników służby zdrowia, a według lokalnych mediów do końca lutego zmarły co najmniej 22 osoby. Z kolei we Włoszech spośród pracujących od lutego pracowników ochrony zdrowia 20% uległo zarażeniu, a niektórzy zmarli [8]. Z polskich danych wynika, że 17% zakażonych stanowią pracownicy ochrony zdrowia [9]. Wypowiedzi personelu medycznego z Włoch i Francji zaangażowanego do opieki nad pacjentami z COVID-19 skupiają się na wyczerpaniu fizycznym i psychicznym, ciężarze podejmowania trudnych decyzji związanych z triażem oraz bólu spowodowanego śmiercią pacjentów i współpracowników. Ważne zatem jest wczesne wychwytywanie osób zakażonych, by chronić zasoby ludzkie i zapewnić ciągłość opieki medycznej. W miarę przyspieszania pandemii dostęp pracowników ochrony zdrowia do środków ochrony osobistej będzie stanowić kluczowy problem. Mimo że personel medyczny traktowany jest priorytetowo, to w wielu krajach, nawet wysokorozwiniętych, zaczyna brakować podstawowych środków ochrony. Część personelu medycznego jest zmuszona do pracy, mając do dyspozycji sprzęt, który nie spełnia podstawowych wymagań bezpieczeństwa i higieny pracy. Oprócz obaw związanych z bezpieczeństwem osobistym pracownicy służby zdrowia martwią się o przeniesienie zakażenia na swoje rodziny. Dużym zagrożeniem są też zbyt małe zasoby personelu medycznego, nagłe przesunięcia kadrowe, a w konsekwencji – brak praktycznego szkolenia z procedur postępowania z pacjentem wysoce zakaźnym. Celem niniejszego opracowania jest omówienie rekomendacji i zaleceń uwzględniających bezpieczeństwo personelu medycznego, które obowiązują w opiece nad pacjentem z podejrzeniem lub rozpoznanym zakażeniem SARS-CoV-2.

Transmisja SARS-CoV-2

Zgodnie z obecnym stanem wiedzy transmisja wirusa odbywa się głównie drogą kropelkową podczas kontaktu bezpośredniego oraz pośrednio – poprzez styczność z nieożywionym, skażonym wirusem środowiskiem. Na podstawie wstępnych badań można stwierdzić, że od momentu emisji SARS-CoV-2 jest wykrywalny do 3 godzin w aerozolu, do 4 godzin na elementach miedzianych, do 24 godzin na papierze lub kartonie, a najdłużej – od 2 do 3 dni – na plastiku i stali nierdzewnej [10]. Nie można wykluczyć innych dróg zakażenia, np. oralno-fekalnej czy przez spojówkę oka. Ostatnie publikacje wskazują również na transmisję w czasie kontaktów seksualnych. Nie można też bagatelizować znaczenia drogi powietrznej – vide procedury medyczne z wytworzeniem aerozolu (tab. 1). Średni czas wylęgania choroby (od ekspozycji do pojawienia się objawów) wynosi około 5–6 dni (od 0 do 14 dni). Chory zakaża innych prawdopodobnie krótko przed wystąpieniem pierwszych objawów do momentu ich ustąpienia [8, 11]. Obecnie trudno jest to jednoznacznie ocenić. Okres powrotu do zdrowia przy łagodnym przebiegu zakażenia to średnio 2 tygodnie, natomiast w przypadku ciężkiego zakażenia czas ten wydłuża się do 3–6 tygodni [12].

Objawy kliniczne i przebieg choroby

W miarę trwania pandemii obserwuje się coraz więcej symptomów towarzyszących zachorowaniu na COVID-19 (tab. 2). Są one zróżnicowane, jednak przede wszystkim występują charakterystyczne niedomagania układu oddechowego oraz gorączka. Inną grupę objawów stanowią dolegliwości gastryczne, tj. brak apetytu, wymioty, biegunka oraz bóle brzucha, które mogą pojawić się przed dolegliwościami ze strony układu oddechowego [13–16]. Przebieg choroby może być łagodny, nie wymagający hospitalizacji, aż po ciężki, kiedy konieczne jest mechaniczne wspomaganie organizmu pacjenta na oddziale intensywnej terapii [17].

Środki ochrony indywidualnej

Wszystkie procedury wykonywane przy pacjencie powinny być wykonywane zgodnie z procedurami środków ochrony indywidualnej (ŚOI), stosownie do stopnia zagrożenia i drogi transmisji (tab. 3) [18, 19]. Polskie zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne oraz organizacyjne w zakresie opieki nad osobami zakażonymi lub narażonymi na zakażenie SARS-CoV-2 wymagają identyfikacji procedur generujących aerozol na każdym oddziale, gdzie hospitalizowani są pacjenci z COVID-19. Na planie oddziału zaznaczyć należy strefy:
– czerwoną – przeznaczoną dla pacjentów z podejrzeniem/potwierdzeniem zakażenia SARS-CoV-2, personel zabezpieczony jest środkami ochrony osobistej, strefa ta dzieli się na obszary ryzyka transmisji kropelkowej i wytwarzania aerozoli,
– pomarańczową – miejsce, gdzie zakłada się/zdejmuje ŚOI niezbędne w strefie czerwonej,
– zieloną – dla pacjentów niezakażonych/bez podejrzeń choroby COVID-19.
Wyznaczenie stref nie jest jednak procedurą wystarczającą. Ważne jest przeszkolenie personelu, tak aby każda osoba mająca styczność z pacjentem dokładnie wiedziała, jak się zachować wchodząc/wychodząc do/z poszczególnych obszarów opieki [20]. Jednym z najbardziej niebezpiecznych momentów w pracy z pacjentem zakażonym SARS-CoV-2 jest wykonanie procedur generujących bioaerozol. Odnosi się to zarówno do pacjentów leczonych na oddziałach zachowawczych, jak i pacjentów wymagających zabiegów chirurgicznych. W ostatnim czasie pojawiły się artykuły, wytyczne i schematy postępowania z pacjentem wymagającym instrumentacji dróg oddechowych w grupie pacjentów z COVID-19, opracowane na podstawie doświadczeń z Chin, Hongkongu, Włoch i Australii. Głównym celem tych wytycznych jest wdrożenie rutynowych i właściwych czynności przy zachowaniu bezpiecznych praktyk postępowania [5, 21–25]. Takie zalecenia zostały przygotowane również przez Polskie Towarzystwo Pielęgniarek Anestezjologicznych i Intensywnej Opieki [26].
W zaleceniach Towarzystwa podkreśla się konieczność maksymalnego ograniczenia liczby procedur generujących aerozol. Jeżeli jednak ich przeprowadzenie jest niezbędne, to powinny być wykonywane w salach z ujemnym ciśnieniem. Drzwi do takiego pomieszczenia muszą być zawsze zamknięte, aby zapewnić podciśnienie. W pomieszczeniach, gdzie trzeba aktywować przepływ powietrza podciśnieniowego, przełączniki konwersji ciśnienia należy ustawić na „ujemne”. Podciśnienie należy codziennie sprawdzać i dokumentować. W niewielu placówkach są jednak takie warunki architektoniczne. Jeżeli nie ma takich warunków, należy wykorzystać dostępne i wydzielone pomieszczenia. Kolejnym, niezwykle istotnym elementem jest higiena rąk. Ręce należy dezynfekować, wcierając w dłonie preparat na bazie alkoholu przed i po kontakcie z pacjentem i/lub jego otoczeniem. Ręce należy dezynfekować także po zdjęciu rękawiczek, fartuchów lub akcesoriów ochrony dróg oddechowych, po dotknięciu nieożywionych przedmiotów w bezpośrednim sąsiedztwie pacjenta lub dotknięciu zanieczyszczonych przedmiotów czy powierzchni. Jeśli dłonie są zabrudzone, należy umyć je mydłem i wodą, wysuszyć ręcznikiem jednorazowym, a następnie zaaplikować preparat antyseptyczny na bazie alkoholu. Prawidłowe stosowanie ŚOI ma chronić personel przed narażeniem na zakażenie. Większość ŚOI dostępna jest w różnych rozmiarach. Ważne, by pamiętać o odpowiednim dostosowaniu ŚOI do rozmiaru użytkownika. Na oddziale powinny być dostępne listy kontrolne informujące o kolejnych czynnościach podczas zakładania (tab. 4) i zdejmowania środków ochrony indywidualnej w celu zachowania prawidłowej sekwencji postępowania. Wymagania te dotyczą wszystkich pracowników wchodzących do sali pacjenta. By uniknąć kontaminacji krzyżowej, należy bezwzględnie unikać dzielenia się ekwipunkiem. Przed wejściem do sali pacjenta należy założyć opisane poniżej środki ochrony osobistej.
Wodoodporny fartuch barierowy – musi być czysty, niesterylny, jednorazowy, zapewniać pełną izolację. Fartuch powinien być wiązany z tyłu i w pełni osłaniać narażoną na zakażenie powierzchnię ciała pracownika. W przypadku procedur generujących aerozol należy założyć kombinezon ochronny. Dopasowana maseczka z filtrem FFP3 lub zasilany filtr respiracyjny oczyszczający powietrze (PAPR) chronią przed zakażeniem drogą kropelkową i powietrzną. Stopień dopasowania do twarzy zależy od modelu, dlatego powinny być one dobierane indywidualnie. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) zaleca stosowanie półmasek klasy FFP2 lub FFP3 podczas opieki nad pacjentem z podejrzeniem lub potwierdzonym zakażeniem. Podczas procedur generujących aerozol (np. indukcja i pobieranie plwociny, intubacja) zaleca się stosowanie półmasek klasy FFP3 [27]. Istotne jest, aby cały personel stosował się do rekomendacji ochrony dróg oddechowych. Przed założeniem maseczki FFP3 lub PAPR personel musi zostać przeszkolony w zakresie ich użytkowania a w przypadku maseczki FFP3 personel należy raz w roku poddać testom dopasowania, aby zapewnić odpowiedni rozmiar. Każdorazowo przed użyciem maseczki FFP3 należy wykonać kontrolę dopasowania, czyli kontrolę szczelności. Często na oddziałach nie ma niestety możliwości indywidualnego dobrania maski. Zazwyczaj jest tylko jeden rozmiar dla wszystkich pracowników ochrony zdrowia. Czas ciągłego użytkowania półmaski filtrującej FFP3 powinien być zgodny ze wskazaniami producenta, jednakże nie dłużej niż 4–6 godzin. Niepokojący jest fakt, że w miarę doniesień o kurczących się zapasach ŚOI zmieniają się wytyczne dotyczące podstawowych środków ochrony. Dotyczy to również masek. Maseczki chirurgiczne chronią głównie przed wydychanymi kropelkami (nie filtrują powietrza) i przed dotykaniem twarzy. Ich użycie zalecane jest w przypadku niedoboru półmasek. Maseczki chirurgiczne nie wymagają indywidulanego dopasowywania i mogą być stosowane nie dłużej niż godzinę [27]. Wieloośrodkowe badanie przeprowadzone w 137 placówkach pozaszpitalnych w Stanach Zjednoczonych, mające na celu porównanie skuteczności zapobiegania zachorowania na grypę poprzez stosowanie masek chirurgicznych i półmasek FFP3, wykazało brak znaczących różnic. Zaznaczyć należy, że badana grupa w blisko 80% była zaszczepiona na grypę [28]. Kolejną podnoszoną w ostatnim czasie kwestią jest reprocesowanie masek FFP. Powinny one być gromadzone i poddane procesowi sterylizacji tylko w sytuacji braku dostępu do wymaganych ŚOI i w sytuacji, gdy nie są wyraźnie zabrudzone, nie wykazują cech mechanicznego uszkodzenia, a ich zdejmowanie i przechowywanie nie naraża użytkowników ani otoczenia [29], Wszyscy pracownicy muszą nosić okulary lub osłonę twarzy, aby chronić błony śluzowe przed narażeniem na rozprysk lub potencjalne zanieczyszczenia rąk, oczu czy nosa. Nie są one wymagane w przypadku korzystania z PAPR.
Cały personel musi nosić czyste, niesterylne rękawiczki. Należy naciągać je na rękawy/mankiety fartucha. Realizując opiekę w salach, w których pacjenci zostali skohortowani, nie ma konieczności wymiany wszystkich ŚOI, wyjątek stanowią rękawice zewnętrzne zakładane po wcześniejszej dezynfekcji rękawic długich/wewnętrznych, chyba że użyte środki uległy uszkodzeniu, zawilgotnieniu bądź kontaminacji materiałem biologicznym. Istotnym elementem postępowania jest również próba scalenia poszczególnych procedur, aby możliwie ograniczyć ruch w salach pacjentów z SARS-CoV-2. Ważne także jest prawidłowe zdejmowanie środków ochrony indywidualnej zapewniające właściwą kolejność i zapobiegające ekspozycji (tab. 5). Wszystkie elementy odzieży ochronnej należy traktować jako skażone. Powinny one zostać zdjęte w śluzie brudnej, której utworzenie jest zalecane. W razie braku możliwości lokalowych istotne jest wydzielenie strefy buforowej. Wszystkie czynności związane ze zdejmowanie ŚOI wymagają nadzoru „obserwatora” i postępowania zgodnie z ustalonym schematem [30]. W przypadku braków kadrowych niezbędne jest rozbieranie się przed lustrem – przy czym można się zastanawiać, w ilu salach, śluzach, naprędce zorganizowanych pomieszczeniach zastępczych są lustra i to dostatecznie duże, by umożliwoć pełne odwzorowanie sylwetki.
Konsultant krajowy w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii w sprawie postępowania terapeutycznego u chorych z zakażeniem SARS-CoV-2 w odniesieniu do rodzaju i sposobu używania ŚOI rekomenduje stosowanie Wytycznych ECDC dotyczących zakładania i zdejmowania środków ochrony indywidualnej w czasie opieki nad pacjentami z podejrzeniem lub potwierdzonym zakażeniem wirusem SARS-CoV-2 (COVID-19) [31, 32]. Wytyczne te jednoznacznie wskazują, że do ochrony ciała personelu medycznego służy fartuch ochronny (operacyjny, chirurgiczny) nieprzemakalny oraz maski klasy FFP3 lub FFP2. Odmienne wytyczne przedstawia Światowa Organizacja Zdrowia [30]. Należy pamiętać, że stan pacjenta z COVID-19 może ulec szybkiemu pogorszeniu, co będzie skutkować koniecznością podjęcia działań generujących aerozol. Warto się wobec tego zastanowić, czy nie należałoby wykonywać wszystkich procedur związanych z opieką nad pacjentem w maskach chroniących przed przeniesieniem wirusa.
Postępowanie z pacjentem wymagającym przyrządowego zabezpieczenia dróg oddechowych W aktualnym piśmiennictwie dominuje przekonanie, że tlenoterapii wymaga około 70–80% pacjentów przyjętych do szpitala z powodu zapalenia płuc wywołanego SARS CoV-2 [33]. Rekomenduje się, aby u chorych z hipoksemiczną niewydolnością oddychania stosować tlenoterapię bierną z docelową wartością SpO2 w granicach 92–96% za pomocą wszystkich dostępnych interfejsów, począwszy od kaniuli donosowej, poprzez prostą maskę tlenową i maskę z dyszą Venturiego, aż do maski bezzwrotnej [20]. U chorych wymagających tlenoterapii biernej o wysokim FiO2 – frakcji wdychanego tlenu ≥ 40%, można podjąć próbę leczenia za pomocą tlenoterapii czynnej pod postacią wysokoprzepływowej tlenoterapii donosowej lub nieinwazyjnego wspomagania wentylacji w trybie CPAP (continuous positive airway pressure – stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych) lub BiPAP (bilevel positive airway pressure – dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych). Aktualnie rekomenduje się stosowanie interfejsów zakrywających usta i nos pacjenta oraz układów oddechowych, które minimalizują ryzyko zakażenia się przez personel medyczny [20]. Jedną z bardziej newralgicznych procedur w terapii pacjenta z zapaleniem płuc wywołanym SARS-CoV-2 jest intubacja dotchawicza. W tabeli 6 przedstawiono rekomendacje dotyczące wdrażania i przestrzegania zasad postępowania, co ma na celu ochronę przed zakażeniem kontaktowym lub kropelkowym w styczności z pacjentami, u których występuje podejrzenie lub potwierdzenie zakażenia SARS-CoV-2, szczególnie w sytuacjach związanych z wykonywaniem procedur medycznych (włącznie z intubacją dotchawiczą), w trakcie których dochodzi do wytwarzania aerozolu [34, 35].
Wytyczne zwracają uwagę na konieczność wdrożenia zaplanowanych i przemyślanych działań wobec pacjentów z COVID-19. Wiąże się to z przygotowaniem planu uwzględniającego granice eskalacji terapii w przypadku pogorszenia się stanu klinicznego pacjenta. Priorytetem jest wczesne zaangażowanie doświadczonego personelu medycznego lekarskiego i pielęgniarskiego oraz stosunkowo wczesne przekazanie takiego pacjenta na oddział intensywnej terapii. Należy stosować znane i niezawodne techniki, aby szybko zabezpieczyć drogi oddechowe i zminimalizować ryzyko dla personelu. Preoksygenacja jest szczególnie ważna, ponieważ zakażeni pacjenci szybko się desaturują. Przed wejściem zespołu, który ma przeprowadzić intubację dotchawiczą, dostarczanie tlenu pacjentowi powinno być zmaksymalizowane poprzez umieszczenie pacjenta w pozycji 45°. Pacjent powinien pozostać w tej pozycji do momentu wstępnego natlenienia. Przed wejściem zespołu krytycznie chory pacjent z COVID-19 może mieć tlenoterapię prowadzoną przez kaniulę nosową, maskę twarzową prostą lub maskę bezzwrotną. Urządzenia te nie powinny być jednak używane do wstępnego natlenienia z powodu ryzyka rozprzestrzeniania wirusa. Jeśli pacjent otrzymuje tlen o wysokim przepływie, należy go wyłączyć przed zdjęciem maski ​​lub kaniuli donosowej. Natychmiast należy rozpocząć wstępne natlenianie, stosując dostępne maski twarzowe, z filtrem przeciwwirusowym zastosowanym bezpośrednio na maskę. Zalecany jest uchwyt „imadła”, aby zmaksymalizować szczelność maski twarzowej i zminimalizować możliwość przecieków. Należy zminimalizować wentylację ręczną, chyba że jest wymagane do ratunkowego natlenienia. Procedurę intubacji powinien przeprowadzać doświadczony personel. Początkową blokadę nerwowo-mięśniową można uzyskać za pomocą rokuronium (> 1,5 mg/kg m.c.) lub suksametonium (1,5 mg/kg m.c.). Blokada przewodnictwa nerwowo-mięśniowego minimalizuje ryzyko kaszlu, a tym samym rozsiewania wirusa. Zalecane jest rutynowe stosowanie wideolaryngoskopu, co maksymalizuje odległość między twarzą operatora dróg oddechowych a pacjentem. Powinno to zmniejszyć ryzyko transmisji wirusa. Po umieszczeniu rurki mankiet powinien być uszczelniony przed podłączeniem do wentylacji mechanicznej. Filtr przeciw­wirusowy należy umieścić bezpośrednio na rurce intubacyjnej. Zwiększenie liczby połączeń zwiększa ryzyko rozłączenia układu i rozpylenia wirusa, stąd rozważyć należy dodatkowe oklejenie sprzętu. Ciśnienie w mankiecie uszczelniającym należy monitorować, aby zapewnić odpowiednie uszczelnienie [35].

Podsumowanie

Z uwagi na fakt, że pandemia COVID-19 jest stosunkowo nowym zjawiskiem, należy spodziewać się dalszych modyfikacji zaleceń oraz dostosowywania ich do bieżącej sytuacji epidemiologicznej. Należy pamiętać o bezpieczeństwie personelu medycz­nego. Pracownicy ochrony zdrowia z racji wykonywanego zawodu należą do najwyższej grupy ryzyka zakażeniem COVID-19, dlatego tak ważna jest edukacja w zakresie przestrzegania podstawowych wytycznych ograniczających rozprzestrzenianie się koronawirusa. Środki ochrony indywidualnej nie powinny podlegać racjonowaniu. W dobie poluzowywania społecznych obostrzeń związanych z postępowaniem epidemicznym personel powinien być bardziej uważny.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.