Wstęp
Kardiologia interwencyjna to jedna z kluczowych dyscyplin współczesnej kardiologii, która rozwija się niezwykle dynamicznie w ciągu ostatnich lat. Stale wzrasta liczba zabiegów zarówno diagnostycznych (koronarografia), jak i terapeutycznych (przezskórna rewaskularyzacja wieńcowa). Na koniec 2009 r. w Polsce działało 112 pracowni hemodynamicznych, w których wykonano 175 445 koronarografii (wzrost o 9437 w stosunku do 2008 r.) [3]. Koronarografia stanowi podstawową metodę diagnostyki inwazyjnej serca, pozwala ocenić stan naczyń wieńcowych (zlokalizować zwężenia, stopień ich nasilenia), ale pozwala także ustalić ostateczne rozpoznanie i zakwalifikować pacjenta do dalszego optymalnego leczenia [4].
Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) palenie tytoniu jest trzecią co do częstości przyczyną schorzeń układu sercowo-naczyniowego [2]. To pojedynczy, w pełni modyfikowalny czynnik ryzyka rozwoju choroby niedokrwiennej serca. W Polsce jest 10 mln nałogowych palaczy, papierosy pali 42% mężczyzn i 25% kobiet [5]. Jak podaje WHO, skutkiem palenia jest 40% zgonów z powodu chorób układu krążenia [6].
Badania epidemiologiczne wskazują na istnienie ścisłego związku pomiędzy paleniem tytoniu a występowaniem chorób układu sercowo-naczyniowego. Od dawna wiadomo, że palenie wywołuje efekt kardiotoksyczny prowadzący do rozwoju choroby niedokrwiennej serca. Pod wpływem palenia dochodzi do zmian patofizjologicznych w mięśniu sercowym, naczyniach krwionośnych oraz do zaburzeń procesu krzepnięcia i metabolizmu lipoprotein [7].
Szkodliwość palenia jest badana i znana od wielu lat. Mało zbadany jest wpływ dymu tytoniowego na naczynia wieńcowe, zwężenie oraz stopień nasilenia zmian w planowej koronarografii.
Celem pracy było określenie, czy palenie papierosów ma wpływ na wynik planowej angiografii tętnic wieńcowych, a tym samym:
• czy liczba wypalanych przez pacjenta papierosów ma wpływ na wynik planowej koronarografii,
• czy czas trwania nałogu palenia tytoniu ma wpływ na wynik planowej koronarografii,
• czy zależność pomiędzy wiekiem a liczbą wypalanych papierosów ma wpływ na wyniki planowej koronarografii. Materiał i metody
Badanie przeprowadzono w okresie od września do grudnia 2007 r. wśród pacjentów pracowni hemodynamicznej i/lub hospitalizowanych na oddziale kardiologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Radomiu. Badanie przeprowadzono w grupie 101 mężczyzn powyżej 20. roku życia, u których wykonano w trybie planowym angiografię tętnic wieńcowych. Udział w badaniu był anonimowy. W pracy wykorzystano narzędzie badawcze własnej konstrukcji – kwestionariusz ankiety. Ankietowani odpowiedzieli na wszystkie pytania dotyczące palenia papierosów. Wyniki badań koronarograficznych zebrano z protokołów badań.
Przyjęto następującą punktację zmian w koronarografii:
• 0 – niewielkie zmiany w naczyniach,
• 1 – zmiany powyżej 70% w jednym naczyniu,
• 2 – zmiany powyżej 70% w dwóch naczyniach,
• 3 – zmiany powyżej 70% w trzech naczyniach.
Palacza zdefiniowano jako osobę, która aktualnie pali lub paliła, byłego palacza jako osobę, która rzuciła palenie i obecnie nie pali (wśród byłych palaczy były osoby, które decyzję o rzuceniu palenia podjęły w trakcie hospitalizacji), a niepalącego jako osobę, która nigdy nie paliła.
Uzyskane wyniki poddano opracowaniu statystycznemu. Utworzono bazę danych w programie Statistica 6.0. Obliczenia przeprowadzono za pomocą analizy tabel wielodzielnych z wykorzystaniem testów nieparametrycznych 2. Wyniki
Ponad połowa badanych (54%) to osoby pomiędzy 40. a 60. rokiem życia, z wykształceniem zawodowym (54%). Struktura badanych pod względem palenia tytoniu przedstawiała się następująco: 58% to byli palacze, 27% to aktualni palacze i 15% – osoby nigdy niepalące (ryc. 1.–3., tab. 1.).
Analiza przeprowadzona wśród osób palących (zarówno obecnie, jak i w przeszłości) wykazała, że 81% podjęło próbę uwolnienia się z nałogu. Jako powód rzucenia palenia 62% podało kłopoty ze zdrowiem (duszność, ból w klatce piersiowej, zawał, udar mózgu itd.).
Na pytanie: ile Pan wypala/wypalał w ciągu doby papierosów?, 61% odpowiedziało, że 10–20 sztuk, więcej niż paczkę – 22%, a jedynie 17% paliło mniej niż 10 papierosów (ryc. 4.).
Krócej niż 10 lat w nałogu trwało 15% badanych palaczy, większość, bo 32%, pali lub paliła 20–30 lat, 27% – 10–20 lat. Średni czas trwania nałogu to 20 lat (ryc. 5., tab. 2.).
Wyniki angiografii tętnic wieńcowych zebrano z protokołów badań. Wśród badanych 37% miało nieistotne hemodynamicznie zmiany naczyniowe, natomiast zmiany powyżej 70% w jednym naczyniu stwierdzono u 34%, w dwóch – 26%, w trzech naczyniach – 3% ankietowanych (ryc. 6.). W sumie 63% wyników badania angiograficznego tętnic wieńcowych to zmiany istotne hemodynamicznie.
W grupie osób w wieku 20–40 lat występowały tylko niewielkie, nieistotne hemodynamicznie zmiany w naczyniach. Wśród badanych w przedziale wiekowym 40–60 lat zmiany nieistotne hemodynamicznie miało 41% badanych, a u 59% odnotowano znaczące zmiany w naczyniach; najliczniejszą grupę stanowiły osoby, u których uzyskano wyniki świadczące o chorobie jednonaczyniowej – 33% (tab. 3.).
Wśród badanych powyżej 60. roku życia 26% miało niewielkie zmiany w badaniu koronarograficznym, a 74% istotne hemodynamicznie zwężenia w naczyniach. Grupa osób z chorobą jednonaczyniową stanowiła 39% (dla porównania w grupie 40–60 lat te same zmiany miało 33%), a pacjenci ze zmianami w obrębie co najmniej dwóch naczyń to 33% (dla porównania w grupie 40–60 lat było to 22%) (tab. 4.).
Wśród pacjentów wypalających (obecnie lub w przeszłości) niewielkie ilości tytoniu (do 10 sztuk na dobę) wyniki koronarografii były następujące: niespełna połowa (46%) tej grupy miała nieistotne zmiany w naczyniach, tylko 7% rozsiane zmiany, a chorobę jedno- i dwunaczyniową stwierdzono u odpowiednio 20% i 27% badanych w tej grupie (tab. 5.).
Wśród osób palących 10–20 papierosów na dobę 67% miało istotne hemodynamicznie zmiany w tętnicach wieńcowych, z czego u 41% obejmowały one jedno naczynie, u 24% – dwa i u 2% trzy naczynia wieńcowe.
Wśród respondentów, którzy palą lub palili ponad paczkę papierosów w ciągu doby, 30% miało nieistotne zmiany w naczyniach wieńcowych (w porównaniu z grupą osób wypalających 10–20 sztuk to o 3% mniej). Także odsetek chorych z pojedynczymi zmianami się zmniejszył – z 41% w grupie osób wypalających 10–20 papierosów do 30% w grupie palących powyżej 20 sztuk. Wzrosła natomiast liczba pacjentów ze zmianami w obrębie dwóch naczyń z 24% w grupie osób palących 10–20 sztuk na 35% w tej grupie oraz z 2% na 5% wśród pacjentów ze zmianami rozsianymi (tab. 3.).
Uzyskane wyniki wykazały, że w badanej grupie respondentów, przy założonej klasyfikacji zmian w tętnicach wieńcowych, nie stwierdzono istotnych statystycznie zależności pomiędzy rozległością zmian w naczyniach wieńcowych a wiekiem (R = 11,28829; p = 0,7988), wykształceniem (R = 8,048763; p = 0,23456), czasem (R = 11,77217; p = 0,69618) ani liczbą wypalanych w ciągu dnia papierosów (R = 5,754434; p = 0,76422). Omówienie wyników
Badanie własne przeprowadzono w grupie 101 kolejnych pacjentów przyjętych do Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Radomiu, u których wykonano planową koronarografię. Grupa była jednolita – tylko mężczyźni, chorzy umiarkowanie. Wyniki koronarografii wśród badanej grupy przedstawiały się następująco: zmiany nieistotne hemodynamicznie miało 37%, zmiany powyżej 70% w jednym naczyniu – 34%, w dwóch naczyniach 26% i w trzech – 3% pacjentów. Wyniki pokazały, że byli to chorzy o niskim lub umiarkowanym ryzyku wieńcowym.
Większość, bo 53%, stanowili pacjenci w wieku 40–60 lat, czyli przeciętna grupa osób z chorobą niedokrwienną serca. Według badania NATPOL PLUS (2002 r.) większość palaczy wśród osób z chorobą wieńcową (43%) jest w wieku 40–59 lat [8]. Wykształcenie badanych przedstawiało się następująco: 54% ankietowanych posiadało wykształcenie zawodowe, średnie 37%, a tylko 9% – wyższe. Konieczne jest wdrażanie polityki antynikotynowej wśród uboższych, mniej wykształconych warstw społeczeństwa, gdzie brakuje informacji dotyczących szkodliwego działania dymu tytoniowego, w szczególności sposobów wyjścia z nałogu. Istotne jest także zwiększenie dostępu do leków stosowanych w leczeniu uzależnienia (czynnik finansowy).
Wśród badanych 15% nigdy nie paliło, obecnie palących było 27%, natomiast 58% zadeklarowało, że już nie pali. Decyzję o rzuceniu palenia tytoniu podjęło 81% palaczy (spośród aktualnie palących i palących w przeszłości). Pojawia się jednak pytanie, czy wytrwają w tej decyzji, ponieważ niektórzy pacjenci podjęli ją po przyjęciu do szpitala.
Ogromną rolę odgrywają tu lekarze i pielęgniarki, aby utrzymać tych chorych w decyzji i wskazać dalszą drogę leczenia uzależnienia.
Osoby palące są świadome ryzyka wystąpienia wielu chorób odtytoniowych i choć często deklarują chęć rzucenia palenia (81% badanych), to brakuje im wiedzy, w jaki sposób i gdzie można szukać pomocy. Dlatego istotne jest, aby w ramach działań profilaktycznych lekarze i pielęgniarki (głównie POZ, którzy najczęściej mają kontakt z pacjentem) posiedli wiedzę i umiejętności do pracy z pacjentem palącym papierosy.
Badania własne nie wykazały istotnej statystycznie zależności między stopniem nasilenia zmian w planowej koronarografii a wiekiem, wykształceniem, czasem i intensywnością palenia tytoniu. Zaobserwowano jednak nasilanie się zmian w naczyniach w stosunku do wieku pacjentów. W osób w wieku 20–40 lat (4% ankietowanych) nie stwierdzono istotnych hemodynamicznie zmian w naczyniach. Wśród pacjentów w wieku 40–60 lat chorobę jednonaczyniową odnotowano u 33%, dwunaczyniową u 22% i trójnaczyniową u 4% badanych. Natomiast wśród pacjentów powyżej 60. roku życia odpowiednio było to 39%, 33% i 2% (tab. 3.).
Dokonano przeglądu piśmiennictwa i nie znaleziono żadnych polskich badań dotyczących wpływu palenia tytoniu na wynik koronarografii. Po przeszukaniu bazy elektronicznej Medline (PubMed) znaleziono tylko jeden artykuł dotyczący badanej tematyki.
W badaniu przeprowadzonym przez Buslenko i Komarowa (1980 r.) oceniano relacje pomiędzy intensywnością palenia a zmianami w koronarografii u 498 pacjentów z chorobą niedokrwienną serca (czas trwania choroby od kilku miesięcy do 20 lat; ponad 70% tych pacjentów przebyło zawał serca). Do badanej grupy zostali włączeni pacjenci zakwalifikowani do leczenia chirurgicznego, w przypadku których były dane na temat palenia tytoniu. Zmiany miażdżycowe uwidocznione w angiografii tętnic wieńcowych miało 94% regularnych palaczy, ale także 69% osób, które nigdy nie paliły lub paliły okazjonalnie, a prawidłowe tętnice – 2,6% badanych. Badanie pokazało, że intensywność palenia papierosów wpływa na wystąpienie zmian w naczyniach wieńcowych u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, szczególnie przed 40. rokiem życia. U intensywnych palaczy (1,5–2 paczki dziennie) mających mniej niż 40 lat istotnie statystycznie (p < 0,05) zwiększa się ciężkość zwężeń (zarówno pod względem liczby, jak i stopnia ciężkości). Palenie tytoniu jest zatem poważnym czynnikiem ryzyka wystąpienia choroby niedokrwiennej serca, zwłaszcza wśród ludzi młodych, przed 40. rokiem życia [9].
Wyniki badań własnych mogą dziwić, ponieważ od dawna znany jest negatywny wpływ palenia tytoniu na układ sercowo-naczyniowy. Być może z uwagi na to, że badana grupa była nieliczna (101 badanych) i obejmowała w większości pacjentów po 40. roku życia (98% ankietowanych). Istotne jest, iż wśród badanej grupy były osoby z podejrzeniem lub rozpoznaniem stabilnej choroby wieńcowej oraz że osoby te kwalifikowały się do angiografii tętnic wieńcowych w trybie planowym; być może należało uwzględnić frakcję wyrzutową serca, ale nie była ona przedmiotem analizy tej pracy. Może należałoby szczegółowiej opracować klasyfikację zmian w koronarografii, uwzględniając podział na poszczególne segmenty.
Odsetek osób palących wśród pacjentów kardiologicznych sięga 30%, a nawet 40%. Warto podkreślić, że zaprzestanie palenia tytoniu przez osoby z chorobą niedokrwienną serca należy do najskuteczniejszych, a zarazem najbardziej efektywnych pod względem ekonomicznym metod leczenia tej choroby [10].
Reasumując – większość badanych pali lub paliła (85%), dlatego tak ogromne znaczenie ma edukacja pacjentów na temat skutków używania tytoniu i sposobów wyjścia z nałogu oraz edukacja lekarzy i pielęgniarek dotycząca pracy z osobami uzależnionymi. Edukacja antynikotynowa powinna być prowadzona na szeroką skalę i to już wśród bardzo młodych ludzi – dzieci od 10. roku życia. Szczególną uwagę należy zwrócić na osoby młode przed 40. rokiem życia oraz osoby z uboższych warstw społeczeństwa. Wnioski
1. Większość badanych zakwalifikowanych do planowej koronarografii pali lub paliła (85% badanych).
2. W badanej grupie nie stwierdzono istotnych statystycznie zależności pomiędzy wynikiem planowej koronarografii a liczbą wypalanych papierosów oraz czasem palenia.
3. Celowe wydaje się prowadzenie dalszych badań dotyczących wpływu palenia na wynik planowej koronarografii, na większej liczbie respondentów i przy szczegółowym opracowaniu klasyfikacji zmian w tętnicach wieńcowych. Piśmiennictwo
1. Kubica A, Grześk G, Gąbczewska Z. Choroby układu sercowo-naczyniowego – wyzwanie dla promocji zdrowia. Cardiovascular Forum 2006; 11: 44-47.
2. Biskupska M, Wysocki J. Program profilaktyki chorób układu krążenia w Polsce. Pielęg Pol 2006; 2: 122-125.
3. Lesiak M, Witkowski A, Maciejewski P. Kardiologia interwencyjna: jak leczyliśmy chorych w roku 2009? Raport Zarządu Sekcji Interwencji Sercowo-Naczyniowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Post Kardiol Interw 2010; 6: 71-76.
4. Dąbrowski M. Kwalifikacja do leczenia inwazyjnego na podstawie koronarografii. W: Kardiologia interwencyjna. Brzezińska-Rajszys G, Dąbrowski M, Rużyłło W (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009; 1-19.
5. Polakowska M, Piotrowski W, Tykarski A. Nałóg palenia tytoniu w populacji polskiej. Wyniki programu WOBASZ. Kardiol Pol 2005; 63 (Supl. 4): 1-6.
6. Majda A. Wybrane elementy interwencji pielęgniarskiej w zakresie palenia papierosów. W: Podstawy pielęgniarstwa. Ślusarska B, Zarzycka D, Zahradniczek K (red.). Czelej, Lublin 2004; 678-693.
7. Laskowska-Klita T, Gajewska J, Chełchowska M. Toksykologia dymu tytoniowego. W: Zdrowie naszych dzieci. Dzieciństwo wolne od tytoniu. Szymborski J, Laskowska-Klita T, Mazur J (red.). Instytut Matki i Dziecka, Warszawa 2001; 42.
8. Zatoński W. Konsensus dotyczący rozpoznawania i leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu. Medycyna Praktyczna 2006; 7 (wydanie specjalne): 1-24.
9. Buslenko NS, Komarova VA. Smoking and coronary arteriosclerosis in ischemic heart disease (clinical coronary X-ray studies). Kardiologiia 1980; 20: 68-71.
10. Strzeszyński Ł, Brożek J, Jaeschke R. Zmniejszenie ryzyka zgonu związane z zaprzestaniem palenia u chorych na chorobę wieńcową – przegląd systematyczny. Med Prakt 2003; 10.
