Ból pooperacyjny
Ból pooperacyjny jest złożoną reakcją fizjologiczną na uraz tkanek towarzyszący manipulacjom w obrębie pola operacyjnego. Pojawia się wtedy, gdy przestaje działać analgezja śródoperacyjna, a jej źródłem są uszkodzone tkanki powierzchowne (skóra, tkanka podskórna czy błony śluzowe) i warstwy położone głębiej, czyli mięśnie oraz więzadła [1]. Ból pooperacyjny jest jednym z najbardziej nieprzyjemnych doznań zmysłowych, najczęściej ma charakter ostry i jest sygnałem ostrzegającym przed uszkodzeniem [2]. Powoduje odruchowe upośledzenie funkcji, które mają sprzyjać procesom gojenia. Ból wywołuje cierpienie fizyczne i psychiczne, zaburza sen, negatywnie wpływa na nastrój, utrudnia mobilizację pacjenta, sprzyja po-wikłaniom ze strony układu oddechowego i krążenia, powoduje wzrost zapotrzebowania na tlen, prowadzi do przyspieszenia tętna i wzrostu ciśnienia tętniczego – opóźnia proces powrotu do zdrowia i proces gojenia się ran.
Natężenie bólu zwykle jest największe w pierwszej dobie pooperacyjnej, w trzeciej i czwartej dobie po zabiegu się zmniejsza. Na odczuwanie przez chorego bólu wpływają czynniki obiektywne, takie jak: lokalizacja zabiegu, jego rozległość, stopień traumatyzacji tkanek, kierunek cięcia skórnego [1, 3] oraz czynniki subiektywne, takie jak: wcześniejsze doświadczenia, indywidualny próg odczuwania bólu, jednostkowe przekonania i doświadczenia chorego. Jeżeli pacjentowi towarzyszy przekonanie, że silny ból pooperacyjny jest zjawiskiem nieodłącznie związanym z zabiegiem, prawdopodobnie będzie on „nastawiony” lękowo, co zwiększy wrażliwość bólową, a to z kolei będzie powodowało dalsze nasilanie lęku [4].
Mimo postępu w medycynie i farmacji zwalczanie bólu pooperacyjnego jest niezadowalające. Wiele badań wskazuje, że pacjenci odczuwają po operacjach ból od średniego do silnego [5–9]. Badania prowadzone przez polskich badaczy również potwierdzają te dane [10, 11].
W związku z niedostatecznie skutecznym zwalczaniem bólu pooperacyjnego Polskie Towarzystwo Badania Bólu (PTBB) wprowadziło nowe standardy dotyczące bólu pooperacyjnego: „Uśmierzanie bólu pooperacyjnego – zalecenia 2008”, które zostały zmodyfikowane i uzupełnione w 2011 r. Wytyczne zwracają szczególną uwagę na kwestię bezpieczeństwa podawanych leków przeciwbólowych oraz konieczność regularnego monitorowania bólu pooperacyjnego, jak również edukacji personelu medycznego w zakresie uśmierzania bólu [12, 13]. Jednym z kroków podjętych przez PTBB w celu świadczenia najwyższych standardów opieki i podniesienia jakości uśmierzania bólu pooperacyjnego w polskich szpitalach jest wprowadzenie programu certyfikacji szpitali „Szpital bez bólu”, o otrzymanie którego mogą się ubiegać szpitale spełniające kryteria PTBB. Wśród kryteriów wyróżnia się m.in., uczestnictwo personelu medycznego w szkoleniach z zakresu uśmierzania bólu, informowanie pacjentów o możliwości i metodach uśmierzania bólu pooperacyjnego przed zabiegiem, prowadzenie monitoringu natężenia bólu, prowadzenie dokumentacji dotyczącej pomiaru bólu i zastosowanego postępowania zgodnie z rekomendacjami uśmierzania bólu. Certyfikat jest potwierdzeniem spełniania przez placówkę najwyższych standardów w tym zakresie.
Problem nieodpowiedniego zwalczania bólu pooperacyjnego dotyczy nie tylko warunków polskich, co potwierdzają liczne badania [5, 6, 9, 14]. Również w wielu ośrodkach naukowych na świecie eksperci opracowali wytyczne dotyczące skutecznego zwalczania bólu pooperacyjnego, czego przykładem są rekomendacje „Postoperative Pain Management – Good Clinical Practice. General recommendations and principles for successfull pain management”. Podobnie jak polskie wytyczne, rekomendacje te zawierają szczegółowe informacje dotyczące oceny dolegliwości bólowych po zabiegu chirurgicznym oraz ich dokumentowania, edukacji pacjentów i personelu sprawującego opiekę nad chorym oraz postępowania farmakologicznego. Ponadto zawierają wskazówki co do zwalczania bólu pooperacyjnego u dzieci [15]. Podobne wytyczne zostały opracowane przez American Pain Society i dotyczą one m.in. informowania pacjenta o różnych aspektach bólu pooperacyjnego przed zabiegiem, dokumentowania dolegliwości bólowych ocenianych wg skali VAS zarówno w spoczynku, jak i w czasie podejmowanej aktywności [16].Ocena bólu pooperacyjnego
Podstawowym celem leczenia bólu pooperacyjnego jest stworzenie choremu subiektywnego komfortu, ułatwienie procesu zdrowienia oraz zmniejszenie ryzyka powikłań [13]. Skuteczne zwalczanie bólu polega na utrzymaniu w surowicy stałego stężenia leku, zapewniającego pacjentowi bezbolesność, jednocześnie powodując jak najmniej działań niepożądanych [17]. Niezbędnym elementem skutecznego zwalczania bólu pooperacyjnego jest właściwy pomiar jego nasilenia, pozwalający na ocenę dynamiki bólu w czasie oraz ocenę skuteczności zastosowanego leczenia [3]. Ocena bólu jest konieczna w celu uzyskania optymalnego efektu przeciwbólowego, pozwala również aktywnie włączyć pacjenta do opieki, co z kolei pozytywnie wpływa na jego samopoczucie [18].
W praktyce klinicznej do oceny nasilenia dolegliwości bólowych najczęściej stosowane są skale:
• skala słowna – pozwalająca na ocenę dolegliwości bólowych w sposób opisowy, będąca skalą porządkową, zawierającą szereg kolejno ustawionych cyfr z przypisanymi do nich określeniami stopnia natężenia bólu [19],
• skala numeryczna – umożliwiająca dokonanie oceny natężenia dolegliwości bólowych w skali liczbowej od 0 do 10, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 ból nie do zniesienia [20, 21],
• skala analogowo-wzrokowa, mająca charakter graficzny, na której pacjent zaznacza stopień natężenia bólu na odcinku długości 10 cm [3, 9, 22].
Pomimo dostępności skal do oceny nasilenia bólu po zabiegu chirurgicznym nie prowadzi się jego regularnego monitorowania, co potwierdzają liczne publikacje [23–25]. Badania przeprowadzone w Niemczech wśród 110 pacjentów wykazały, że połowa z nich nie była nigdy pytana o nasilenie dolegliwości bólowych w ciągu 24 godzin po zabiegu [24]. Diehle i wsp. w swoich badaniach potwierdzili, że pielęgniarki nie dokonują systematycznej oceny dolegliwości bólowych po operacji oraz że istnieje różnica między tym, co się obserwuje, a tym, co pielęgniarki deklarują [14].
Inne badania przeprowadzone przez Young i wsp. [26] oraz innych [27] badaczy wykazały jednak pozytywne nastawienie pielęgniarek do oceny bólu pooperacyjnego. Pielęgniarki są świadome, że powinny dokonywać systematycznej oceny dolegliwości bólowych po zabiegu, jednak z jakiś powodów tego nie robią [21]. Spośród możliwych przyczyn wymienia się obawy personelu leczącego przed uzależnieniem pacjenta od opioidów, brak współpracy między lekarzami i pielęgniarkami w odniesieniu do oceny nasilenia bólu i przekonanie, że chorzy wyolbrzymiają odczuwane dolegliwości bólowe [28].
Problem niedostatecznego zwalczania bólu dostrzegany jest przez pacjentów i ich rodziny. Chung i wsp. [29] podają, że tylko 48% chorych uważa, że lekarze i pielęgniarki wystarczająco angażują się w uśmierzanie bólu pooperacyjnego, Hsiech i wsp. [30] podkreślają, że 1/3 członków rodzin chorych wyraża zastrzeżenia co do stosowania leków przeciwbólowych w obawie przed uzależnieniem od narkotyków.
Wśród innych przyczyn nieskutecznego zwalczania bólu pooperacyjnego należy wymienić przeciążenie pracą pielęgniarek, koncentrowanie się wokół zadań związanych z funkcją instrumentalną [31, 32], niewystarczającą liczbę personelu oraz niechęć [26, 33] i opory ze strony pacjentów, którzy często nie chcą przyjmować zleconych dawek leków przeciwbólowych, gdy w danym momencie nie odczuwają dolegliwości bólowych. Problem stanowią również braki w systematycznym dokumentowaniu podanych leków przeciwbólowych, ocenie czasu trwania bólu, jego lokalizacji i charakteru. Z badań przeprowadzonych w Szwecji wynika, że lokalizacja bólu była dokumentowana u 50% pacjentów, a charakter bólu jedynie u 11,6% chorych [20].
Istotne znaczenie w niewystarczająco efektywnym zwalczaniu bólu pooperacyjnego ma również niedostateczny poziom wiedzy pielęgniarek, co wskazuje na potrzebę szkoleń w tym zakresie. Ukończenie kursów zwykle poprawia sytuację [34, 35]. Badania przeprowadzone przez Ene i wsp. [36] wykazały, że po wprowadzeniu programu edukacyjnego większość (91%) pielęgniarek zaczęła informować pacjentów na temat oceny bólu pooperacyjnego przed zabiegiem, a 96% na temat możliwości jego uśmierzania. Nadal jednak była grupa osób (20%), która po dwóch latach od wdrożenia programu edukacyjnego rzadko lub nigdy nie dokumentowała oceny bólu.
Badania prowadzone przez polskich badaczy potwierdzają, że pielęgniarki nie zawsze mają wiedzę z zakresu postępowania przeciwbólowego oraz ubocznych skutków działania leków [37].
Poza czynnikami farmakologicznymi na uśmierzanie bólu wpływają również inne czynniki, których znaczenie podkreśla m.in. ekspert w dziedzinie jakości opieki pielęgniarskiej, specyficznej dla okresu pooperacyjnego Eva Idvall [21], do których należą:
• czynniki związane z farmakoterapią i monitorowaniem bólu (systematyczny, regularny pomiar dolegliwości bólowych, stosowanie leków przeciwbólowych w połączeniu z wczesnym uruchamianiem, stosowanie leków przeciwbólowych w połączeniu z pielęgnacją zapewniającą komfort fizyczny, systematyczna ocena skuteczności leków przeciwbólowych z punktu widzenia chorego),
• czynniki związane ze wsparciem informacyjnym (informowanie pacjenta i wyjaśnianie wątpliwości w myśl zasady, że chory w odpowiednim stopniu poinformowany mniej się boi),
• czynniki związane z jakością pracy personelu pielęgniarskiego (stworzenie atmosfery zaufania i życzliwości, sprawne wykonywanie czynności pielęgnacyjno-lecz-niczych z poszanowaniem intymności chorych, wiara w zgłaszane przez chorych dolegliwości i szybkie podejmowanie interwencji, wiedza pielęgniarek na temat bólu i możliwych sposobów jego zwalczania),
• czynniki związane z zapewnieniem spokoju i optymalnych warunków do snu i odpoczynku nocnego.Pielęgniarska ocena stanu chorego z bólem pooperacyjnym
Pielęgniarki spośród wszystkich pracowników ochrony zdrowia mają najczęstszy kontakt z chorym, stąd też znacząca jest ich rola w skutecznym zwalczaniu bólu pooperacyjnego [9, 38–40]. Pomiar nasilenia bólu pooperacyjnego jest jednym z kluczowych elementów jego skutecznego uśmierzania, szczególnie u chorych w wieku podeszłym oraz z trudnościami w komunikowaniu się. Zgodnie z zaleceniami ekspertów [3, 12] ocena nasilenia bólu powinna być dokonywana u chorych operowanych co najmniej 4 razy na dobę i dokumentowana w odpowiedniej karcie obserwacyjnej. Ponadto należy zwrócić uwagę na możliwe działania niepożądane zastosowanych leków przeciwbólowych i odnotowywać ich wystąpienie. Istotnym elementem postępowania przeciwbólowego zgodnie z najnowszymi rekomendacjami w okresie okołooperacyjnym jest właściwa edukacja pacjenta polegająca na przekazaniu informacji ustnej i pisemnej o bólu pooperacyjnym i metodach jego leczenia. Te informacje powinny zawierać najważniejsze dane dotyczące:
• metod pomiaru bólu,
• metod leczenia bólu,
• znaczenia uśmierzania bólu pooperacyjnego dla procesu leczniczego.
Przedoperacyjna rozmowa z pacjentem, z jego prawnymi opiekunami lub krewnymi powinna się koncentrować m.in. na:
• uzyskaniu informacji dotyczących poprzednich doświadczeń odczuwania bólu i preferencji w zakresie postępowania przeciwbólowego,
• omówieniu z chorym narzędzi, za pomocą których ból będzie mierzony u chorego, w tym nauczenie chorego posługiwania się stosowanymi skalami,
• wyjaśnieniu możliwości zastosowania postępowania przeciwbólowego, które może być wdrożone u chorego,
• wyjaśnieniu choremu konieczności przekazywania prawdziwych informacji dotyczących odczuwanego po operacji bólu [3].
Pielęgniarska ocena stanu chorego z bólem pooperacyjnym obejmuje ocenę natężenia bólu zarówno w spoczynku, jak i przy podejmowaniu aktywności, w tym
czynności dnia codziennego, obserwację możliwych pozawerbalnych oznak bólu, kontrolę podstawowych parametrów życiowych, obserwację rany pooperacyjnej.
Wprowadzanie do praktyki zaleceń i wytycznych ekspertów dotyczących oceny nasilenia i uśmierzania bólu pooperacyjnego z pewnością przyczyni się do skuteczniejszego jego zwalczania i poprawy komfortu chorego w bezpośrednim i dalszym okresie pooperacyjnym.Piśmiennictwo
1. Wordliczek J. Ból pooperacyjny. Wydawnictwo Medyczne Centrum Kształcenia Podyplomowego Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2000.
2. Piotrowski D, Gaszyński W, Kaszyński Z. Skuteczne zwalczanie bólu pooperacyjnego i jego implikacje kliniczne. Polski Przegląd Chirurgiczny 1995; 67: 725-732.
3. Dobrogowski J, Meyzner-Zawadzka E, Drobnik L i wsp. Uśmierzanie bólu pooperacyjnego – zalecenia 2008. Ból 2008; 9: 9-22.
4. Golec A, Dobrogowski J, Kocot M. Psychologiczne aspekty bólu pooperacyjnego. Przegląd Lekarski 2000; 57; 4: 211-214.
5. Apfelbaum JL, Chen C, Mehta SS, Gan TJ. Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged. Anesth Analg 2003; 97: 534-540.
6. Carr EC, Thomas VJ. Articipating and experiencing postoperative pain: the patients perspective. J Clin Nurs 1997; 6: 191-201.
7. Cohen F. Postsurgical pain relief: patients status and nurses medication choices. Pain 1980; 9: 265-274.
8. Dolin SJ, Cashman JN, Bland JM. Effectivenes of acute postoperative pain management. Br J Anaesth 2002; 89: 409-423.
9. Zalon M. Nurses assessment of postoperative patients pain. Pain 1993; 54: 329-334.
10. Kołodziej W, Karpel E. Ból pooperacyjny na oddziale chirurgicznym w ocenie ankietowego badania z zastosowaniem kwestionariusza McGilla-Melzacka – doniesienia wstępne. Problemy Pielęgniarstwa 2008; 16: 231-236.
11. Osowicka A, Zreda A, Marciniak M i wsp. Problematyka bólu pooperacyjnego. Polska Medycyna Rodzinna 2004; 6: 443-447.
12. Misiołek H, Meyzner-Zawadzka E, Dobrogowski J, Wordliczek J Zalecenia 2011 postępowania w bólu ostrym i pooperacyjnym. Ból 2011; 12 (2): 9-33.
13. Wordliczek J, Dobrogowski J. Ból po zabiegach operacyjnych. Przegląd Urologiczny 2003; 3: 50-58.
14. Dihle A, Bjo/lseth G, Helseth S. The gap between saying and doing in postoperative pain management. J Clin Nurs 2006; 15: 469-479.
15. Rawal N, DeAndres J, Fischer H, et al. Postoperative Pain Management – Good Clinical Practice. General Recommendations and principles for successful pain management, 2005.
16. Gordon DB, Dahl JL, Miaskowski C, et al. American pain society recommendations for improving the quality of acute and cancer pain management: American Pain Society Quality of Care Task Force. Arch Intern Med 2005; 165: 1574-1580.
17. Graczyński MR, Kamiński B. Ból pooperacyjny – dlaczego i jak należy go leczyć? I. Patofizjologia bólu pooperacyjnego. Anestezjologia Intensywna Terapia 1991; 5-6: 318-321.
18. McGuire D. Comprehensive and multidimensional assessment and measurement of pain. J Pain Symptom Manage 1992; 7: 312-319.
19. Field L. Are nurses still underestimating patients pain postoperatively? Br J Nurs 1996; 5: 778-784.
20. Idvall E, Ehrenberg A. Nursing documentation of postoperative pain management. J Clin Nurs 2002; 11: 734-742.
21. Idvall E, Berg A. Patient assessment of postoperative pain management – orthopaedic patients compared to other surgical patients. Journal of Orthopaedic Nursing 2008; 12: 35-40.
22. Bodian CA, Freedman G, Hossin S, et al. The Visual Analog Scale for Pain. Anesthesiology 2001; 95: 1356-1361.
23. Schafheutle EI, Cantrill JA, Noyce PR. Why is pain management suboptimal on surgical wards? J Adv Nurs 2001; 33: 728-737.
24. Gross T, Pretto M, Aeschbach A, Marsch S. Pain management in surgical wards. Quality and solutions for improvement in the early postoperative period. Chirurg 2002; 73: 818-826.
25. Sjöström B, Jakobsson E, Haljamäe H. Clinical competence in pain assessment. Intensive Crit Care Nurs 2000; 16: 273-82.
26. Layman Young J, Horton FM, Davidhizar R. Nursing attitudes and beliefs in pain assessment and management. J Adv Nurs 2006; 53: 412-21.
27. Sloman R, Rosen G, Rom M, Shir Y. Nurses assessment of pain in surgical patients. J Adv Nurs 2005; 52: 125-32.
28. Drayer R, Henderson J, Reidemberg M. Barriers to better pain control in hospitalized patients. J Pain Symptom Manage 1999; 17: 434-440.
29. Chung JW, Lui JC. Postoperative pain management: study of patients level of pain and satisfaction with health care providers responsiveness to their reports of pain. Nurs Health Sci 2003; 5: 13-21.
30. Hsieh LF, Lin CC, Lai YH, Tsou TS. The relationship of the caregiver’s concerns about using analgesics to the patient’s cancer pain management. The Journal of Nursing Research 1998; 6: 327-336.
31. McColl E, Thomas L, Bond S. A study to determinate patient satisfaction with nursing care. Nurs Stand 1996; 10: 34-38.
32. Walsh M, Walsh A. Measuring Patient Satisfaction with nursing care: experience of using the Newcastle Satisfaction with Nursing Scale. J Adv Nurs 1999; 29: 307-315.
33. Manias E, Botti M, Bucknall T. Observation of pain assessment and management- the complexities of clinical practice. J Clin Nurs 2002; 11: 724-733.
34. Lin PC, Chiang HW, Chiang TT, Chen CS. Pain management: evaluating the effectiveness of an educational programme for surgical nursing staff. J Clin Nurs 2008; 17: 2032-2041.
35. Underwood P, Dahlen-Hartfield R, Mogle B. Continuing professional education: does it make a difference in perceived nursing practice? J Nurses Staff Dev 2004; 20: 90-98.
36. Ene KW, Nordberg G, Bergh I, et al. Postoperative pain management – the influence of surgical ward nurses. J Clin Nurs 2008; 17: 2042-2050.
37. Knap M, Szyrmer B, Kowalczyk-Sroka B. Poziom wiedzy pielęgniarek z oddziałów zabiegowych na temat terapii bólu pooperacyjnego. Problemy Pielęgniarstwa 2010; 18: 129-133.
38. Johansson P, Oléni M, Fridlund B. Patient satisfaction with nursing care in the context of health care: a literature study. Scand J Caring Sci 2002; 16: 337-344.
39. Schmidt LA. Patients perceptions of nursing care in the hospital setting. J Adv Nurs 2003; 44: 393-399.
40. Schmidt LA. Patients perceptions of nurse staffing, nursing care, adverse events and overall satisfaction with the hospital experience. Nurs Econ 2004; 22: 295-306, 291.
