Wstęp
Zakażenia odcewnikowe stanowią poważny problem, mimo wprowadzania do praktyki klinicznej coraz lepszego jakościowo sprzętu do kaniulacji naczyń oraz środków do dezynfekcji i pielęgnacji miejsca wkłucia, zakażenia związane ze stosowaniem cewników naczyniowych nadal stanowią poważny problem medyczny i ekonomiczny. Najpoważniejszym powikłaniem jest posocznica odcewnikowa, która odpowiada za 10–20% zgonów hospitalizowanych pacjentów. Patogeneza zakażeń odcewnikowych jest związana z kilkoma czynnikami ryzyka. Warto dodać, iż zakażenia odcewnikowe są wynikiem interakcji czynników, takich jak organizm człowieka, drobnoustroje i materiał obcy – kaniula donaczyniowa. Kolejnym czynnikiem mającym wpływ na wystąpienie zakażenia odcewnikowego jest czas trwania potrójnej relacji, ponieważ ma ona zmienną dynamikę, typową dla wszystkich zjawisk z udziałem elementów biologicznych. Istotna jest także właściwa aktywność osób trzecich, tzn. personelu odpowiedzialnego za funkcjonowanie opisywanego tu układu [1]. Głównym źródłem drobnoustrojów kolonizujących cewniki naczyniowe są flora endogenna pacjenta oraz środowisko szpitalne [1–5]. W pierwszym przypadku chodzi o drobnoustroje, które zasiedlają skórę w miejscu wkłucia, znacznie rzadziej przechodzą do krwi z wewnątrzustrojowych ognisk infekcji (droga hematogenna). Drobnoustroje kolonizują cewnik i wzdłuż jego powierzchni wędrują do krwi. Źródłem drobnoustrojów mogą być również skażone płyny infuzyjne. Nieprzestrzeganie zasad higieny podczas zakładania linii infuzyjnej może spowodować jej zanieczyszczenie i skażenie płynów. Linia infuzyjna powinna być wymieniana nie rzadziej niż co 72 godz., gdy podawane są zwykłe płyny, i co 24 godz., jeżeli podawana jest krew lub stosuje się żywienie pozajelitowe [4]. Ze środowiska szpitalnego (np. od innego pacjenta) drobnoustroje mogą zostać przeniesione na cewnik przez ręce osób zajmujących się leczeniem i pielęgnacją pacjenta.
Biofilm
Kolonizowanie przez drobnoustroje powierzchni tworzyw sztucznych jest procesem złożonym i wieloetapowym [6]. Bierze w nim udział wielocukrowy śluz (slime) lub otoczki, które są obecne na powierzchni wielu bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych. Ponadto gronkowce, większość pałeczek Gram-ujemnych oraz grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida mają receptory dla białek macierzy zewnątrzkomórkowej (ang. extracellular matrix protein – ECM).
Czynniki ryzyka zakażeń odcewnikowych
Do najczęstszych czynników, które mają wpływ na wystąpienie zapalenia żył z cewnikiem obwodowym, zaliczyć można: • materiał, z którego wykonany jest cewnik, • wielkość (przekrój światła) cewnika, • miejsce założenia cewnika, • doświadczenie osoby zakładającej cewnik w kaniulacji naczyń, • czas utrzymywania cewnika w żyle, • pielęgnacja miejsca wkłucia (rodzaj opatrunku i częstość jego zmiany, środek dezynfekcyjny), • założenie kaniuli w sytuacji nagłej, • czynniki bezpośrednio związane z pacjentem (stan kliniczny, choroba podstawowa, np. neutropenia, immunosupresja, choroba nowotworowa czy cukrzyca znacznie zwiększają szanse na powikłania infekcyjne, stan skóry, uczulenia). Częstość i nasilenie powikłań zależą od rodzaju naczynia, czasu utrzymywania cewnika, miejsca wprowadzenia cewnika, odległości skóry od naczynia, długości cewnika, parametrów fizyczno-chemicznych kaniuli naczyniowej. Szczególnej czujności i ostrożności wymaga podawanie mieszanin alimentacyjnych przez cewniki naczyniowe. Najbardziej niebezpieczne pod względem ryzyka zakażenia uznano wkłucia centralne do żyły podobojczykowej (bezpieczny czas utrzymywania nawet do tygodnia; tylko 4,5% przypadków kolonizacji bakteryjnych po tym czasie; udokumentowanych 1,9% zakażeń odcewnikowych). Jednak największe ryzyko niesie za sobą kaniulacja żyły udowej (bezpieczny i optymalny czas utrzymywania do 3 dni; 19,8% przypadków potwierdzonej kolonizacji bakteryjnej; aż 21,5% zakażeń odcewnikowych) [7]. Jak można zapobiec wystąpieniu zakażenia lub zmniejszyć jego ryzyko? Według wytycznych Intravenous Nursing Standards of Practice (INSP) zalecane jest zdefiniowanie i używanie skali klasyfikującej zapalenia żył na podstawie obserwowanych objawów. Skala taka powinna znaleźć się w zbiorze zasad i procedur danej placówki opieki zdrowotnej i stosowana do określenia stadium zaawansowania zapalenia w każdym przypadku [8]. Najistotniejsze zalecenia dotyczące profilaktyki zapaleń żył: 1. Przygotowanie płynów infuzyjnych oraz zakładanie kaniul musi odbywać się z zachowaniem technik aseptycznych. 2. Hipertoniczne roztwory infuzyjne należy podawać do większych żył lub przez cewniki centralne. 3. Należy zmieniać miejsca zakładania kaniul zgodnie z wytycznymi INSP. 4. Należy dobierać najmniejsze kaniule wystarczające do zrealizowania zaleconej terapii. 5. Należy stosować odpowiednie techniki mocowania kaniul w celu uzyskania możliwie dobrej stabilizacji cewnika. 6. Podawane roztwory należy filtrować za pomocą filtrów 0,2 µ w celu usunięcia cząstek stałych. Odcewnikowe zakażenia krwi mogą prowadzić do rozwoju ciężkiej sepsy, wstrząsu septycznego oraz niewydolności wielonarządowej. śmiertelność w Polsce sięga 54%. Dlatego tak istotna jest profilaktyka chroniąca pacjenta przed powikłaniami [9–13]. Działania prewencyjne powinny dotyczyć: • stosowania procedur związanych z zakładaniem i utrzymywaniem cewników naczyniowych, • stosowania kaniul z materiałów mających zmniejszyć adhezję drobnoustrojów, • stosowania cewników impregnowanych substancjami o działaniu przeciwbakteryjnym oraz chroniącym przed zakażeniem ze skóry w miejscu wyjścia cewnika, • wymiany cewników naczyniowych w przypadku infekcji, • stosowania procedur związanych z systemami infuzyjnymi zależnie od ich przeznaczenia (np. podaż leków czy odżywianie pozajelitowe). Podstawą zapobiegania jest zrozumienie mechaniz-mów powstawania powikłań odcewnikowych i ich następstw [9]. Niezbędna jest znajomość czynników zwielokrotniających ryzyko wystąpienia zakażeń: • aktywne zakażenie w momencie zakładania (8,7–9,2-krotnie większe ryzyko), • kłopoty techniczne przy zakładaniu (5,4-krotnie większe ryzyko), • kolonizacja miejsca wkłucia (6,3–56,3-krotnie większe ryzyko), • zła pielęgnacja po założeniu wkłucia/cewnika (5,5-krotnie większe ryzyko), • niedobór personelu pielęgniarskiego (1–61,5-krotnie większe ryzyko), • kolonizacja gniazda cewnika (17,9–44,1-krotnie większe ryzyko).
Aseptyka
Ryzyko wystąpienia infekcji odcewnikowej można zmniejszyć, ściśle przestrzegając zasad aseptyki. Przede wszystkim należy właściwie stosować preparaty dezynfekcyjne, zwłaszcza podczas higienicznej procedury mycia rąk, przygotowania i utrzymywania miejsca założenia cewnika, dezynfekcji sprzętu. Właściwe mycie rąk jest powszechnie uznawane za szczególnie istotne. Mimo świadomości personelu szpitalnego dotyczącej wagi tego zagadnienia, obowiązujące zasady i zalecenia dotyczące higieny rąk są często ignorowane.
Polskie rekomendacje
Rekomendowane dobre praktyki w zakresie płynoterapii przez Polskie Towarzystwo Pielęgniarek Epidemiologicznych i Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych obejmują: • promowanie dobrej praktyki wśród pielęgniarek zajmujących się płynoterapią poprzez tworzenie standardów: – przygotowywania sprzętu oraz leków do terapii dożylnej, – zakładania linii naczyniowych, – pielęgnowania miejsca wkłucia; • edukację, podnoszenie świadomości oraz prace badawcze w zakresie stosowania zasad aseptyki i antyseptyki; • stosowanie dobrej jakości sprzętu do terapii dożylnej (cewniki, aparaty do przetoczeń, kraniki, łączniki, płyny do przetoczeń w bezpiecznych opakowaniach itp.); • stosowanie płynów infuzyjnych w opakowaniach gwarantujących: – szczelność połączenia z aparatem do przetoczeń, – stabilność aparatu w opakowaniu, – jałowość przetaczanego płynu przez cały okres terapii (nie ma potrzeby dodatkowego napowietrzania, np. przez nakłucie butelki); • dokumentowanie i monitorowanie terapii dożylnej [11, 12, 14]. Wnioski Zakażenia związane z terapią dożylną mogą wystąpić na każdym z oddziałów i w każdym czasie. Skuteczne programy kontroli wymagają dobrej jakości sprzętu oraz wprowadzenia i przestrzegania przyjętych procedur, takich jak np. zakładanie cewników naczyniowych i pielęgnacja miejsca wprowadzenia cewnika, przygotowywanie płynów infuzyjnych, podłączanie zestawów infuzyjnych itp. Oprócz cyklicznie powtarzanych szkoleń personelu zalecana jest stała kontrola przestrzegania zasad aseptyki i sprawdzanie praktycznych umiejętności personelu. Błędnie prowadzona terapia dożylna może być przyczyną wielu powikłań i komplikacji, takich jak zakrzepica, posocznica, martwica, niedrożność, nacieczenia, zator powietrzny czy fragmentem kaniuli. Powikłania te z kolei prowadzą do wydłużonego pobytu pacjenta w szpitalu, narażając go na dodatkowe ryzyko, cierpienia czy wreszcie powodują wzrost kosztów leczenia, a nawet roszczenia sądowe czy afery medialne.
Piśmiennictwo
1. Juszczyk J. Patogeneza zakażeń odcewnikowych. Materiały konferencyjne III Ogólnopolskiego Sympozjum Naukowo-Szkoleniowego Zakażenia odcewnikowe. Olsztyn, 4–6 maja 2005. 2. Kalso E. A short history of central venous catheterization. Acta Anaesthesiol Scand Suppl 1985; 81: 7-10. 3. Elliott TS, Tebbs SE. Preventive of central venous catheter-related infection. J Hosp Infect 1998; 40: 193-201. 4. O’Grady NP i wsp. Guideline for the prevention of intravascular catheter-related infections. Pediatrics 2000; 10: 1-24. 5. Dzierżanowska D, Jeliaszewicz J. Zakażenia szpitalne. a-medica Press, Bielsko-Biała 1999. 6. von Eiff C, Peters G, Heilmann C. Pathogenesis of infecions due to coagulase-negative staphylococci. Lancet 2002; 2: 677-85. 7. Rybicki Z. Czynniki ryzyka związane z rozwojem zakażenia podczas kaniulacji dużych naczyń żylnych. Materiały konferencyjne III Ogólnopolskiego Sympozjum Naukowo-Szkoleniowego Zakażenia odcewnikowe. Olsztyn, 4–6 maja 2005. 8. O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention, MMWR Recomm Rep 2002; 51: 1-29. 9. Pertkiewicz M. Praktyczne aspekty profilaktyki zakażeń odcewnikowych. Materiały konferencyjne III Ogólnopolskiego Sympozjum Naukowo- -Szkoleniowego Zakażenia odcewnikowe. Olsztyn, 4–6 maja 2005. 10. Miłkowski J. Kaniulacja naczyń. a-medica Press, Bielsko-Biała 1999; 105. 11. Pawińska A, Piegdoń G. Zakażenia związane ze stosowaniem cewników naczyniowych, definicje, diagnostyka, profilaktyka. PTZSZ, Kraków 2004. 12. Małafiej E. Zakażenia odcewnikowe. Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych. Zakażenia Szpitalne 2004; (4) 90, 92-94. 13. Staszkiewicz W, Hryniewicz W, Grzesiowski P, Ozorowski T. Praktyczne metody kontroli zakażeń szpitalnych – zbiór rekomendacji i procedur dla polskich szpitali. MZ, GIS, Warszawa 2000. 14. Bober-Gheek B. Rekomendacje działań i strategii w stosowaniu terapii dożylnej, Materiały szkoleniowe dla pielęgniarek. IP – CZD, Warszawa 2006.
