Wstęp
Odle¿yny s¹ bardzo czêsto przykrym i bolesnym powik³aniem unieruchomienia chorego. Wp³ywaj¹ na obni¿enie jego samopoczucia, powodują dolegliwoœci bólowe, a w rozleg³ej postaci nios¹ niebezpieczeñstwo zaka¿enia. Leczone goj¹ siê trudno i d³ugo, nieleczone mog¹ prowadziæ do powik³añ, a nawet zgonu. Tylko dobre pielêgnowanie mo¿e uchroniæ chorego przed wyst¹pieniem odle¿yn, a we wczesnych okresach powstania, stosunkowo ³atwo mo¿na je wyleczyć. Z kolei zmiany te – szczególnie u przewlekle chorych w podesz³ym wieku – mog¹ prowadziæ do licznych i ciê¿kich nastêpstw klinicznych [1–4].
Najbardziej nara¿eni na powstanie odle¿yn s¹ ciê¿ko chorzy, z upoœledzeniem kr¹¿enia, bezw³adni, otyli oraz osoby bardzo wychudzone. Cierpienie spowodowane odle¿yn¹ ogranicza normalne funkcjonowanie organizmu, utrudnia leczenie i wyd³u¿a pobyt pacjenta w szpitalu. Wymaga podejmowania wielu z³o¿onych i czêsto kosztownych dzia³añ leczniczo-pielêgnacyjnych, zwiększa zapotrzebowanie na opiekê ca³ego interpersonalnego zespo³u [4–7].
Jednym z czynników decyduj¹cych o mo¿liwoœci podjêcia specjalistycznej opieki pielêgniarskiej w profilaktyce odle¿yn jest wnikliwa znajomoœæ omawianej tematyki przez zespó³ terapeutyczny. Obecny stan wiedzy medycznej, dostêpnoœæ œrodków pielêgnacyjnych i sprzêtu rehabilitacyjnego umo¿liwiaj¹ poprawę jakoœci œwiadczonych us³ug medycznych [7].
Odle¿yna to martwica tkanek powsta³a w wyniku zaburzeñ ukrwienia wywo³anych uciskiem. W miarê oddzielania siê tkanek martwiczych powstaj¹ trudno goj¹ce siê owrzodzenia, ³atwo ulegaj¹ce wtórnemu zaka¿eniu. Stan ten mo¿e dotyczyæ naskórka, ca³ej gruboœci skóry, tkanki podskórnej oraz miêœni i koœci [8, 9].
W celu ujednolicenia obserwacji i stosowania odpowiedniego leczenia wprowadzono kilka podzia³ów stopnia zaawansowania odle¿yn. W Miejskim Szpitalu Zespolonym w Olsztynie do oceny odle¿yn stosowana jest 5-stopniowa klasyfikacja odle¿yn wg Torrance’a [10]:
• stopieñ I – bledn¹ce zaczerwienienie – reaktywne przekrwienie i zaczerwienienie jako reakcja na dzia³aj¹ce ciœnienie. Lekki ucisk palcem powoduje zbledniêcie zaczerwienienia, co wskazuje, ¿e mikrokr¹¿enie nie jest uszkodzone;
• stopieñ II – niebledn¹ce zaczerwienienie – rumieñ utrzymuje siê pomimo ucisku palcem. Spowodowane jest to uszkodzeniem mikrokr¹¿enia, zapaleniem i obrzêkiem tkanek. Mo¿e pojawiæ siê powierzchniowy obrzêk, uszkodzenie naskórka i pêcherze. Zwykle objawom tym towarzyszy ból;
• stopieñ III – uszkodzenie pe³nej gruboœci skóry do granicy z tkank¹ podskórn¹. Brzegi rany s¹ dobrze odgraniczone, otoczone obrzêkiem i rumieniem. Dno rany jest wype³nione czerwon¹ ziarnin¹ lub ¿ó³tymi masami rozpadaj¹cych siê tkanek;
• stopieñ IV – uszkodzenie skóry, które obejmuje równie¿ tkankê podskórn¹. Martwica tkanki t³uszczowej jest spowodowana zapaleniem i zakrzepic¹ ma³ych naczyñ. Brzeg odle¿yny jest zwykle dobrze odgraniczony, ale martwica mo¿e dotykaæ tkanek otaczaj¹cych. Dno mo¿e byæ pokryte czarn¹ martwic¹;
• stopieñ V – zaawansowana martwica, siêga do powiêzi i miêœni. Zniszczenie mo¿e obejmowaæ tak¿e stawy i koœci. Powstaj¹ jamy mog¹ce komunikowaæ siê miêdzy sob¹. W ranie znajduj¹ siê czarno-br¹zowe masy rozpadaj¹cych siê tkanek.
Profilaktyka to szereg dzia³añ diagnostycznych i zabiegów prowadz¹cych do zmniejszenia ryzyka powstawania odle¿yn. Celem takiego dzia³ania jest zapobieganie i wczesne wykrywanie zmian.
We wspó³czesnym œrodowisku medycznym zajmuj¹cym siê pielêgnacj¹ ran wzrasta œwiadomoœæ, ¿e profilaktyka i leczenie odle¿yn wymaga podejœcia interdyscyplinarnego. Z³o¿onoœæ problemów zwi¹zanych z wystêpowaniem ran odle¿ynowych zachêca do badañ, dyskusji i publikacji koncentruj¹cych siê zarówno na profilaktyce, jak i skutecznym leczeniu ran przewlek³ych [4, 7].
Zalecenia konsultanta krajowego w dziedzinie pielêgniarstwa w sprawie prowadzenia profilaktyki odle¿yn, wprowadzone w 2003 r., zobowi¹zuj¹ wszystkie zak³ady opieki zdrowotnej do wdro¿enia odpowiedniej strategii w celu zapobiegania powstawaniu odle¿yn [1]. Profilaktyka i leczenie odle¿yn jest jednym z podstawowych zadañ pielêgniarki, które wp³ywaj¹ na jakoœæ opieki pielêgniarskiej. Mo¿na ją okreœliæ m.in. poprzez ustalenie wskaŸnika poziomu, na jakim bêdzie œwiadczony proces pielêgnowania ukierunkowany na profilaktykê odle¿yn. Wdra¿anie procedur, szkolenie i realizacja odpowiednio zaplanowanych innowacji nale¿y do zadañ kadry zarz¹dzaj¹cej i jest wyznacznikiem pracy ca³ego personelu sprawuj¹cego opiekê nad pacjentem. Opracowanie i wdro¿enie programu profilaktyki rozwoju odle¿yn
Proces pielêgnowania obejmuje tak¿e podejmowanie dzia³añ profilaktycznych. Dlatego te¿ w 2002 r. w Miejskim Szpitalu Zespolonym w Olsztynie podjêto usystematyzowane dzia³ania na rzecz profilaktyki odle¿yn. Na wniosek prze³o¿onej pielêgniarek powo³ano zespó³ ds. profilaktyki odle¿yn, który mia³ za zadanie opracowanie i wdro¿enie standardu profilaktyki odle¿yn. Podstaw¹ do podjêcia dzia³añ profilaktycznych by³o ustawiczne dokszta³canie, pozyskiwanie nowych doniesieñ nowoczesnego pielêgniarstwa, a tak¿e œwiadomoœæ, ¿e system oparty na wspó³pracy dobrze przygotowanego personelu oraz ci¹g³e doskonalenie bêdzie w istotny sposób wp³ywaæ na jakoœæ œwiadczonych us³ug. Interdyscyplinarny zespó³ ds. profilaktyki odle¿yn tworz¹ pielêgniarki-liderki ze wszystkich oddzia³ów szpitalnych, lekarz chirurg, dietetyczka oraz pielêgniarka epidemiologiczna.
W póŸniejszym okresie standard sta³ siê jedn¹ z procedur jakoœciowych procesu doskonalenia opieki pielêgniarskiej. Przedmiotem zasadniczym pracy zespo³u jest wczesna ocena i podjêcie dzia³añ terapeutycznych eliminuj¹cych lub minimalizuj¹cych ryzyko powstania i rozwoju odle¿yn oraz monitorowanie efektów profilaktyki i leczenia odle¿yn. Zastosowanie usystematyzowanych dzia³añ profilaktycznych pozwala na odpowiednie postêpowanie terapeutyczne u pacjentów z odle¿ynami, ci¹g³¹ obserwacjê pod k¹tem powstawania odle¿yn, ocenê stanu odle¿yny, a tak¿e ich rejestracjê [11, 12].
Zebranie dok³adnego wywiadu oraz badanie umo¿liwiaj¹ce ocenê stanu chorego, w celu oceny ryzyka zagro¿enia powstania odle¿yn, to pierwszy etap z 3 g³ównych elementów zasady postêpowania z odle¿ynami. Drugi etap to wprowadzenie odpowiedniego systemu profilaktyki u chorych z rozpoznanym zagro¿eniem. Ostatni, III etap, dotyczy leczenia powsta³ej rany odle¿ynowej [8, 9]. Cel pracy
Celem pracy jest ocena wp³ywu zastosowania procedury profilaktyki odle¿yn na poziom uzyskanych wyników opieki pielêgniarskiej wyra¿ony wskaŸnikiem profilaktyki odle¿yn. Materia³ i metody
Badania przeprowadzono w Miejskim Szpitalu Zespolonym w Olsztynie. Przeanalizowano dokumentacjê pielêgniarsk¹ wchodz¹c¹ w sk³ad profilaktyki oraz dokumentacjê zespo³u ds. profilaktyki odle¿yn w latach 2004–2009. Szczegó³owej analizie poddano karty rejestru odle¿yn oraz sprawozdania zespo³u ds. profilaktyki odle¿yn.
Jako narzêdzie do oceny pacjentów zagro¿onych odle¿yn¹ zastosowano skalê Doren-Norton, która uwzglêdnia ocenê 5 elementów: stanu fizykalnego, stanu œwiadomoœci, aktywnoœci i samodzielnoœci przy zmianie pozycji oraz funkcje zwieraczy odbytu i cewki moczowej. Czynniki uznane za istotne w powstaniu odle¿yn oceniano osobno w skali od 1 (przy z³ym funkcjonowaniu w danym obszarze) do 4 pkt (gdy zaburzenia lub odchylenia od stanu prawid³owego nie wystêpuj¹). Maksymalna liczba uzyskanych punktów to 20, i taki wynik wskazuje na korzystny stan pacjenta. Uzyskanie 14 pkt œwiadczy o wartoœci granicznej i oznacza zwiêkszone ryzyko rozwoju odle¿yn [3, 6].
Ocena stanu chorego wg skali Norton dokonywana by³a od momentu przyjêcia pacjenta na oddzia³. Dzia³ania profilaktyczne by³y realizowane, gdy pacjent otrzyma³ mniej ni¿ 14 punktów. Na tym etapie zak³adano kartê profilaktyki odle¿yn i wprowadzano strategiê pielêgnowania przeciwodle¿ynowego. Proces pielêgnowania polega³ na niwelowaniu czynników ryzyka rozwoju odle¿yny poprzez: wp³yw na aktywnoœæ chorego, regularn¹ zmianê pozycji cia³a, stabilizacjê pozycji chorego za pomoc¹ odpowiednich podpórek, ocenê stopnia niedo¿ywienia pacjenta, zapobieganie uciskowi tkanek oraz obserwacjê stanu skóry i jej pielêgnacjê.
W przypadku stwierdzenia odle¿yny okreœlano stopieñ jej zaawansowania z wykorzystaniem skali Thorrance’a i podejmowano leczenie odle¿yny.
Ocena stanu zagro¿enia odle¿yn¹ odbywała siê pod koniec ka¿dego dy¿uru, a parametry zapisywane by³y w indywidualnej dokumentacji pacjenta. Na ka¿dym oddziale prowadzony by³ zbiorczy rejestr pacjentów zagro¿onych odle¿yn¹. Materia³ ten stanowi dane wyjœciowe do comiesiêcznej analizy statystycznej i jakoœciowej oraz jest podstaw¹ do podejmowania dzia³añ na rzecz doskonalenia opieki pielêgniarskiej, stanowi tak¿e Ÿród³o bazy dydaktycznej. Wyniki badañ
W latach 2004–2009 w Miejskim Szpitalu Zespolonym w Olsztynie leczonych by³o ogó³em 97 194 pacjentów. Dane dotycz¹ce rejestru chorych zagro¿onych odle¿yn¹ w poszczególnych latach przedstawiono na rycinie 1. W ci¹gu 6 lat wyodrêbniono grupê 10 762 pacjentów zagro¿onych powstaniem odle¿yny, co stanowi 13,75% ogó³u pacjentów hospitalizowanych w szpitalu. W wyniku podjêcia dzia³añ profilaktycznych i wdro¿enia ustalonych procedur uda³o siê uchroniæ 10 014 pacjentów, co stanowi wskaŸnik profilaktyki 93,04%.
WskaŸnik ten w poszczególnych latach oscylowa³ pomiêdzy 91,38% a 94,96% (ryc. 2.).
Wed³ug prowadzonego rejestru grupa pacjentów z odle¿yn¹ w badanym okresie to 3806 przypadków, co stanowi 4,86% wszystkich hospitalizowanych pacjentów. W grupie tej znajduj¹ siê zarówno chorzy przyjêci z odle¿yn¹ z domu lub innego zak³adu opieki zdrowotnej (dotyczy to 3070 pacjentów, tj. 80,66% wszystkich odle¿yn), jak i 736 chorych, u których odle¿yna powsta³a w trakcie pobytu w szpitalu (19,44%) (ryc. 3.).
Analizie poddano tak¿e kategoryzacje wg stopnia zaawansowania odle¿yn oraz czêstotliwoœci ich wystêpowania (ryc. 4.) i uzyskane efekty pielêgnacyjno-lecznicze odle¿yn w okresie od lutego 2008 r. do grudnia 2009 r. Najliczniejsz¹ grupê stanowi¹ pacjenci z odle¿yn¹ stopnia I, jednak¿e zarazem w tej grupie uzyskano najwy¿sz¹ skalê wyleczenia. Na rycinie 5. przedstawiono porównanie wyleczenia odle¿yn w poszczególnych stopniach ich zaawansowania. Ogó³em z odle¿yn wyleczono 1679 pacjentów, co stanowi 22% zdiagnozowanych wszystkich odle¿yn. Omówienie
Wystêpowanie odle¿yn jest na tyle powa¿nym problemem, ¿e wymaga rozwi¹zañ systemowych. Badania dowodz¹, ¿e adekwatne – a wiêc ukierunkowane bezpoœrednio na czynniki etiologiczne – dzia³ania medyczne pozwalaj¹ zmniejszyć czêstoœæ wystêpowania odle¿yn. Za pierwsz¹ i podstawow¹ zasadê profilaktyki uznaje siê więc rozpoznanie tych czynników [3, 4, 7]. Osi¹gniêcie wysokich wskaŸników profilaktyki niesie za sob¹ niewspó³mierne korzyœci zarówno dla pacjenta (zminimalizowanie powik³añ, unikniêcie cierpienia, krótszy pobyt w szpitalu), jak i dla szpitala (wysoka jakoœæ us³ugi, zmniejszenie nak³adów finansowych) [11–13]. W badaniu w³asnym uzyskano wskaŸnik profilaktyki odle¿yn powy¿ej 91,38%. W dostêpnym piœmiennictwie istniej¹ dane na temat wskaŸnika dotycz¹cego liczby odle¿yn wystêpuj¹cych u pacjentów przed przyjêciem i powsta³ych w trakcie pobytu w placówce [11], w zale¿noœci od rodzaju oœrodka medycznego. W badaniu w³asnym od 2004 r. do 2009 r. w grupie chorych z odle¿ynami a¿ 81% osób zosta³o przyjêtych do szpitala z odle¿ynami. Pozosta³e 19% odle¿yn powsta³o w czasie pobytu w placówce i najczêœciej by³y to odle¿yny od I do III stopnia. Smith [13] dokona³ przegl¹du piœmiennictwa na temat przyczyn, epidemiologii, profilaktyki i leczenia odle¿yn, np. w domach opieki na podstawie badañ opublikowanych w latach 1980–1994, i podaje, ¿e do 35% pacjentów z odle¿ynami rejestruje siê w momencie przyjêcia chorych do domu opieki, a czêstoœæ wystêpowania odle¿yn wœród mieszkañców domów opieki waha siê od 7% do 23%. Kolejne badania z 2004 r. mówi¹ [14], ¿e w Stanach Zjednoczonych na 159 000 osób mieszkaj¹cych w domu opieki poddanych ocenie, a¿ 11% pacjentów mia³o odle¿yny. Bergstrom i Braden podaj¹, ¿e 34% odle¿yn powstaje podczas pierwszych 7 dni pobytu chorego w szpitalu (badania dotyczy³y populacji osób starszych), natomiast 90% owrzodzeñ odle¿ynowych rozwija siê w trzecim tygodniu hospitalizacji. Wysnuto zatem wniosek, ¿e krytycznym dla chorego okresem, w którym jest on najbardziej nara¿ony na rozwój odle¿yn, jest 14. dzieñ pobytu w szpitalu [14]. Z kolei jedno z nielicznych badañ polskich [11] potwierdza, ¿e hospitalizacja d³u¿sza ni¿ 10 dni zwiêksza ryzyko i zapadalnoœæ w grupie chorych zagro¿onych rozwojem odle¿yn. W badaniach tych najwiêksze zagro¿enie rozwojem odle¿yn stwierdzono u chorych przebywaj¹cych na oddzia³ach neurologicznych. Mimo krótkiego okresu hospitalizacji ryzyko w tej grupie by³o wysokie i spowodowane specyficznym obrazem jednostek chorobowych, wp³ywaj¹cych na znaczne obni¿enie w³asnej aktywnoœci chorego. S¹ to przede wszystkim zaburzenia neurologiczne, niedow³ady i pora¿enia uniemo¿liwiaj¹ce kontrolê motoryczn¹ i wykonywanie ruchów oraz zaburzenia percepcji uniemo¿liwiaj¹ce rejestracjê bodŸców, zw³aszcza bólowych, sugeruj¹cych miejscowe niedokrwienie wskutek ucisku [11].
Nale¿y oczekiwaæ, ¿e w najbli¿szych latach w Polsce w wiêkszym zakresie ni¿ dotychczas zarówno w oœrodkach leczenia szpitalnego, jak i domach opieki bêdzie wdro¿ona rejestracja odle¿yn – tych nabytych w placówkach opieki zdrowotnej oraz w domu chorego. Wnioski
1. Wprowadzenie procedury pozwala na wyodrêbnienie grupy pacjentów zagro¿onych odle¿yn¹, na ujednolicenie dzia³añ profilaktycznych oraz profesjonalne podej- œcie do problemu odle¿yn.
2. Monitorowanie wskaŸników jest wyznacznikiem dla prowadzonej rejestracji, a w przypadku ich niekorzystnego wyniku – wyznacznikiem zakresu doskonalenia opieki pielêgniarskiej.
3. WskaŸnik profilaktyki odle¿yn powy¿ej 91,38% œwiadczy o korzystnym, kompleksowym i zadowalaj¹cym dzia³aniu wdro¿onej procedury.
Piœmiennictwo
1. Kruk-Kupiec G. Zalecenia konsultanta krajowego w sprawie odle¿yn. Pielêg Chirur i Angiol 2007; 4: 171-172.
2. Kwapisz U, Szewczyk MT. Postrzeganie zdrowia a poziom wiedzy zdrowotnej pacjentów w podesz³ym wieku z odle¿ynami w badaniach SF-36. Pielêg Chirur i Angiol 2007; 4: 172-173.
3. Szewczyk MT. Ocena czynników ryzyka rozwoju odle¿yn u chorych po amputacji koñczyny dolnej na tle porównawczym. Materia³y konferencyjne. Kraków 2000; 47-55.
4. Sopata M, Tomaszewska E, G³owacka A. Odle¿yny – ocena ryzyka zagro¿enia i profilaktyka. Pielêg Chirur Angiol 2007; 4: 165-9.
5. Szewczyk MT, Cwajda J, Cierzniakowska K, Jawieñ A. Odle¿yny – profilaktyka i leczenie zachowawcze. Lekarz 2007; 6: 79-80, 82-90.
6. G³owacka A, Kruk G, Sopata M. Odle¿yny. Zapobieganie i leczenie. Poradnik dla pielêgniarek i lekarzy. NRPiP, Warszawa 1996.
7. Szewczyk MT, Cwajda J, Cierzniakowska K. Zasady prowadzenia skutecznej profilaktyki ran odle¿ynowych. Wiad Lek 2006; 59: 842-7.
8. Sopata M, G³owacka A, Tomaszewska E. Odle¿yny – profilaktyka i nowoczesne metody leczenia zachowawczego (cz. 1). Zaka¿enia 2008; 8: 89-94.
9. Sopata M, G³owacka A, Tomaszewska E. Odle¿yny – profilaktyka i nowoczesne metody leczenia zachowawczego (cz. 2). Zaka¿enia 2008; 8: 82-90.
10. Torrance C. Pressure Sores: aethiology, treatment and prevention. Croom Helm, London 1983.
11. Dopiera³a L, Szewczyk MT, Cierzniakowska K i wsp. Level of preparation for preventive procedures and pressure ulcer treatment in health care units from the Kujawsko-Pomorski region. Adv Med Sci 2007; 52 suppl.: 181-84.
12. Fogerty MD, Abumrad NN, Nanney L i wsp. Risk factors for pressure ulcers in acute care hospitals. Wound Repair Regen 2008; 16: 11-8.10
13. Smith DM. Pressure sores in the nursing home. Ann Inter Med 1995; 123: 433-42.
14. Park-Lee E, Caffrey C. Pressure ulcers among nursing home residents: United States, 2004. NCHS Data Brief 2009; 14: 1-8.
