Propozycja realizacji diagnoz pielęgniarskich z wykorzystaniem Międzynarodowej Klasyfikacji Praktyki Pielęgniarskiej u chorego operowanego z powodu przepukliny pachwinowej

Wstęp

Diagnoza pielęgniarska w praktyce oznacza ocenę stanu biopsychospołecznego chorego (jego rodziny) oraz dobór najbardziej odpowiednich działań pielęgniarskich, które mogą utrzymać lub zmieniać rozpoznany stan [1, 2].

Współcześnie pielęgniarstwo, podobnie jak każda inna dyscyplina gromadząca dane o podmiocie opieki i dokumentująca diagnozy, potrzebuje dobrych systemów informacyjnych. Dzięki wykorzystaniu elektronicznych środków przekazu pielęgniarki europejskie mogą sobie przekazywać informacje, które bezpośrednio lub pośrednio związane są z diagnozą pielęgniarską i teoretyczno--praktycznym pielęgniarstwem. Rozwój technologiczny oraz rosnąca świadomość i wiedza zawodowa społeczności pielęgniarskiej przyczyniły się do wprowadzenia własnej, ujednoliconej terminologii [1, 3].

Międzynarodowa Klasyfikacja Praktyki Pielęgniarskiej (International Classification of Nursing Practice) jest tworzona i rozwijana od 1989 r. Stanowi jeden z projektów Międzynarodowej Rady Pielęgniarek (International Council of Nurses – ICN) [4, 5]. Idea ICNP wynika z nieporozumień w interpretacji problemów pacjentów, które podlegają opiece pielęgniarskiej oraz działań pielęgniarek służących ich rozwiązaniu lub łagodzeniu na skutek różnorodności używanej terminologii [6].

Głównym celem ICNP jest ustanowienie powszechnego języka dla opisywania praktyki pielęgniarskiej, aby doskonalić porozumiewanie się między pielęgniarkami oraz pielęgniarkami i innymi przedstawicielami zawodów medycznych [1, 7, 8].

Pod względem strukturalnym ICNP jest nowoczesną terminologiczną klasyfikacją, która porządkuje wiedzę w 7 osiach klasyfikacyjnych (w wersji 1.0). Projekt ICNP ma być wdrażany do praktyki pielęgniarskiej i stosowany przez pielęgniarki w dokumentowaniu planu opieki [1, 4, 5, 9].

W prezentowanym opracowaniu zidentyfikowano najistotniejsze problemy pielęgnacyjne chorego operowanego z powodu przepukliny pachwinowej. W celu stworzenia planu opieki posłużono się modelem 7-osiowym ICNP w wersji 1.0.

Definicje poszczególnych osi ICNP [1, 4]:

• przedmiot : obszar uwagi istotny z punktu widzenia pielęgniarstwa,

• ocena: kliniczna opinia lub orzeczenie w związku z przedmiotem praktyki pielęgniarskiej,

• środki : sposób lub metoda pomyślnego zakończenia działania,

• działanie : celowe działanie podejmowane w stosunku do klienta,

• czas : punkt, okres, przypadek, przerwa lub okres trwania zdarzenia,

• lokalizacja : anatomiczne lub przestrzenne zorientowanie diagnozy lub działania,

• klient : podmiot, do którego odnosi się diagnoza i który jest odbiorcą działania.

Cel pracy

Celem pracy była realizacja diagnoz pielęgniarskich z wykorzystaniem modelu 7-osiowego ICNP u chorego operowanego z powodu przepukliny pachwinowej, hospitalizowanego w Klinice Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej.

W pracy posłużono się metodą studium indywidualnego przypadku. Ważna okazała się analiza historii choroby oraz dokumentacji procesu pielęgnowania. Całość uzupełnił wywiad z pacjentem oraz obserwacja uczestnicząca. Badania przeprowadzono w Klinice Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku.

Opis przypadku

Mężczyzna, lat 83, został przyjęty na oddział chirurgiczny w celu wykonania planowej operacji przepukliny pachwinowej lewostronnej. Podstawowe parametry życiowe mierzone u chorego w dniu przyjęcia wynosiły: ciś­nienie tętnicze 130/80 mm Hg, tętno 88 uderzeń/min, temperatura ciała 36,4°C. Pacjent przy wzroście 174 cm ważył 67 kg; wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI) prawidłowy.

Pacjent w przeszłości był operowany z powodu przepukliny pachwinowej prawostronnej. Chory po zawale mięś­nia sercowego, z utrwalonym migotaniem przedsionków, marską nerką lewą, przerostem gruczołu krokowego i zmianami miażdżycowymi w kończynach dolnych. Wygląd i budowa ciała prawidłowa. Skóra sucha. Śluzówka jamy ustnej wilgotna, różowa. Klatka piersiowa pacjenta symetryczna o prawidłowej ruchomości oddechowej. Odgłos opukowy jawny, ton serca prawidłowy. Na kończynach górnych i dolnych wyczuwalne tętno na tętnicach obwodowych. Węzły chłonne niepowiększone. Pacjent przyjmuje na stałe leki doustne. Ból oraz uczucie ucisku w miejscu przepukliny stały się powodem, dla którego chory zdecydował się na zabieg.

Z chwilą przyjęcia chorego na oddział rozpoczęły się przygotowania do operacji przepukliny pachwinowej. Jednym z pierwszych problemów, który wystąpił u pacjenta, był stres spowodowany hospitalizacją i zabiegiem chirurgicznym (tab. 1.). Wyjaśniono wątpliwości dotyczące funkcjonowania oddziału oraz przygotowania do zabiegu. Pacjentowi pobrano krew do badań diagnostycznych zgodnie z procedurą obowiązującą na danym oddziale. Grupa krwi pacjenta: A Rh dodatni, Hb 12,7 g/dl, krwinki białe 6,08 G/l, płytki krwi 116 G/l, glukoza 138 mg/dl, sód 139 mEq/l, potas 4,3 mEq/l. Antygen HBS Ag ujemny, koagulogia w normie. Tego samego dnia chory miał wykonane EKG.

W przeddzień zabiegu u pacjenta odbyła się konsultacja lekarza anestezjologa, który zlecił premedykację w karcie anestezjologicznej i zakwalifikował pacjenta (ASA III) do zabiegu w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Następnego dnia, przed planowym zabiegiem, ogolono pacjentowi pole operacyjne – pachwinę po stronie lewej. O godzinie 14.00 po wcześniejszym podaniu antybiotyku i premedykacji pacjenta zawieziono na blok operacyjny.

Zabieg trwał godzinę i 10 minut, został wykonany metodą Lichtensteina z użyciem siatki syntetycznej w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Na ranę założono szew skórny rozpuszczalny oraz opatrunek. Zabieg przebiegał bez powikłań. Pacjenta przewieziono na oddział ogólny. Chory leżał w pozycji płaskiej przez 6 godzin. Prowadzono wnikliwą obserwację pooperacyjną, w tym kontrolę i dokumentację parametrów życiowych. Ciśnienie krwi: 130/55–145/85 mm Hg, tętno: 85–100 uderzeń/min, dobrze wyczuwalne i miarowe. Opatrunek na ranie pooperacyjnej był suchy. Wlew kroplowy z płynów infuzyjnych został wchłonięty bez reakcji ubocznej ze strony organizmu. Pacjent uskarżał się na dolegliwości bólowe ze strony rany pooperacyjnej (tab. 2.), otrzymał 100 mg ketonalu w 100 ml 0,9-procentowego NaCl dożylnie z dobrym efektem. Chory po zabiegu nie gorączkował, nie skarżył się na bóle głowy po zastosowanym znieczuleniu. Wieczorem otrzymał drogą podskórną leki przeciwzakrzepowe w ramach profilaktyki powikłań zakrzepowo-zatorowych. Kolejny problem, który wystąpił u chorego, to zatrzymanie moczu (tab. 3.). Podczas dyżuru nocnego założono cewnik Foleya do pęcherza moczowego, diureza wynosiła 850 ml moczu. Następnego dnia po porannym obchodzie usunięto cewnik. Pacjent oddawał mocz często, w mniejszych ilościach. Wstał z łóżka i samodzielnie chodził po oddziale. W ciągu trzech dni wypisano go do domu, jego samopoczucie było zadowalające. W dniu wypisu pacjentowi zmieniono opatrunek na ranie pooperacyjnej. Zaobserwowano, że rana goi się prawidłowo. Poinformowano pacjenta o konieczności unikania wysiłku fizycznego przez 4 tygodnie, stosowania diety lekkostrawnej i konieczności wizyty kontrolnej w poradni chirurgicznej.

U pacjenta w dobie „zerowej” po zabiegu chirurgicznym zidentyfikowano dodatkowe problemy pielęgnacyjne: możliwość wystąpienia zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej (tab. 4.), deficyt w zakresie samoopieki z powodu zastosowanego znieczulenia podczas zabiegu (tab. 5.), ryzyko infekcji dróg moczowych z powodu cewnika założonego do pęcherza moczowego (tab. 6.), ryzyko zakażenia rany pooperacyjnej (tab. 7.), ryzyko powikłań z powodu obecności kaniuli dożylnej (tab. 8.), deficyt wiedzy w zakresie pielęgnowania rany pooperacyjnej (tab. 9.).

Powyższe tradycyjne określenia problemów pielęgnacyjnych zastąpiono diagnozami pielęgniarskimi ICNP w wersji 1.0. Podjęto celowe interwencje mające na celu zmianę dotychczasowego stanu i dokonano oceny efektów.

Plan opieki z wykorzystaniem 7 obszarów ICNP przedstawiono w formie tabel. Zawierają one terminy z różnych osi (przedmiot, ocena, środki, działanie, czas, lokalizacja, klient), które w połączeniu krzyżowym tworzą oświadczenie. Pojedynczą oś tworzą terminy wraz z kodami cyfrowymi procedur pielęgniarskich. Korzystając z modelu 7-osiowego ICNP, należy stosować określone wytyczne. Oświadczenie o diagnozie i wyniku pielęgniarskim musi zawierać terminy z osi przedmiot i ocena. Może dodatkowo zawierać terminy z osi przedmiot, ocena i innych. Do tworzenia oświadczeń o działaniu pielęgniarskim zaleca się stosowanie terminów z osi działanie, ale muszą one zawierać co najmniej jeden termin typu cel (termin z każdej osi z wyjątkiem osi ocena). Dodatkowo można wykorzystać terminy z osi działanie i innych [1, 3].

Omówienie

W 1859 r. prekursorka pielęgniarstwa Florence Nightingale w „Notatkach o pielęgniarstwie” odnotowała: „Najbardziej podstawowe zasady pielęgnowania wciąż pozostają nieznane”. Doktor Norma Lang w 1992 r. dostrzegła niewidzialność dziedziny, jaką jest pielęgniarstwo: „Jeśli nie możemy czegoś nazwać, nie możemy tego kontrolować, finansować, badać, nauczać lub uwzględniać w strategiach społecznych” (Clark i Lang 1992) [1, 4, 6, 8].

W 1989 r. Rada Narodowych Reprezentantów (Council of National Representatives – CNR) Międzynarodowej Rady Pielęgniarek (ICN) podjęła rezolucję o ustanowieniu Międzynarodowej Klasyfikacji Praktyki Pielęgniarskiej (ICNP). Podkreślono wówczas, że trudność w nazwaniu podstawowych elementów pielęgniarstwa uniemożliwia dostrzeżenie wkładu naszej grupy zawodowej w opiekę zdrowotną [4, 6, 9].

Z publikacji Kisilowskiej wynika, że jedną z mocnych stron modelu terminologicznego ICNP jest zakres pojęć, zasady ich doboru, liczba deskryptorów obowiązkowych oraz opcjonalnych w budowaniu nazw diagnoz, działań i wyników pielęgniarskich. Jednocześnie model terminologiczny zakłada obiektywność, uniwersalny zakres, prostotę tworzenia i stosowania, otwartość na zmiany i dalszy rozwój oraz wrażliwość na różnice kulturowe [5].

Na podstawie wielu publikacji pielęgniarskich można zaobserwować, że niemal na całym świecie wdrażana jest ICNP. Pociąga to za sobą konieczność opowiedzenia się za nią i podporządkowania tej idei kształcenia i doskonalenia zawodu pielęgniarstwa. Styles zauważyła, że projekt ICNP poprawia zauważalność pielęgniarstwa: „Dzięki temu instrumentowi pielęgniarstwo wychodzi z cienia na pierwszy plan, z pomocnika zmienia się w partnera, z zawodu wspomagającego w pełnoprawny” [1, 4].

Według Kilańskiej posługiwanie się narzędziem ICNP przyczyni się do ujednolicenia języka diagnoz pielęgniarskich, skróci czas przeznaczony na korzystanie z dokumentacji medycznej i – co najważniejsze – wydłuży czas opieki nad pacjentem oraz umożliwi ocenę wpływu jakości opieki na efekty leczenia [9]. Diagnozy ICNP są krótsze od tych formułowanych tradycyjnie, ale równie precyzyjne [10].

Pielęgniarki europejskie uważają, iż używanie ICNP w codziennej pracy umożliwia poprawę jej jakości oraz jest najlepszym sposobem na zapewnienie bezpiecznej opieki dla pacjentów [11, 12].

Jak wynika z opracowania Kilańskiej, zagrożeniem dla ICNP może się okazać trudność przekonania środowiska pielęgniarskiego do wprowadzenia tego projektu, w sytuacji gdy istnieje dowolna interpretacja diagnoz pielęgniarskich i brakuje jednolitego modelu formułowania opieki pielęgniarskiej. Problemem może być niedobór kadry pielęgniarskiej, który może utrudniać właściwe dokumentowanie procesu pielęgnowania z powodu braku czasu, jak również dostępu do przyjaznych narzędzi, co może się wiązać z obciążeniem dodatkową pracą. Jednakże badania wykazały zmniejszenie obciążenia pielęgniarek prowadzeniem własnej dokumentacji. Deficyt komputerowych stanowisk pracy oraz brak dostępu do szkoleń dla personelu pielęgniarskiego z uwagi na niedobór obsad pielęgniarskich to kolejne przeszkody we wdrożeniu ICNP.

Niezwykle istotne jest promowanie aktywnej postawy pielęgniarek w zakresie szkolenia dotyczącego stosowania programu ICNP w codziennej praktyce. Należy upowszechniać informacje o projekcie w zakładach opieki zdrowotnej i instytucjach nauczających zawodu pielęgniarki, na wszystkich poziomach nauczania. Podczas promowania projektu ICNP należy uwzględnić identyfikację potrzeb szkoleniowych oraz ocenę efektywności przeprowadzonych szkoleń. Warunkiem wdrażania ICNP w zakładach opieki zdrowotnej jest właściwa baza komputerowa oraz system informatyczny umożliwiający pracę z wykorzystaniem programu [9].

Integralną częścią prezentowanych przykładów diagnozy pielęgniarskiej jest słownik terminów ICNP [4] używanych w oświadczeniach (tab. 10.).

Postulaty

1. Konieczne jest podjęcie działań, które przyczynią się do tego, że społeczność pielęgniarska będzie korzystać z projektu ICNP w codziennej praktyce, nauce, kształceniu, zarządzaniu oraz doskonaleniu zawodowym.

2. Skuteczne wykorzystanie ICNP wymaga komputeryzacji stanowisk pracy pielęgniarek, jak również identyfikacji potrzeb szkoleniowych i ocenę efektywności szkoleń.

3. Wprowadzenie ICNP do ogólnego systemu informatycznego skróci czas przeznaczony na posługiwanie się dokumentacją medyczną, wydłuży czas opieki nad pacjentem oraz umożliwi ocenę wpływu jakości opieki pielęgniarskiej na efektywność leczenia.

Piśmiennictwo

 1. Górajek-Jóźwik J. Wprowadzenie do diagnozy pielęgniarskiej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007.  

2. Szewczyk MT. Diagnoza pielęgniarska. Przew Lek 2006; 1: 86-89.  

3. Moen A, Henry SB, Warren JJ. Representing nursing judgements in the electronic health record. J Adv Nurs 1999; 30: 990-997.  

4. Międzynarodowa Klasyfikacja Praktyki Pielęgniarskiej ICNP® wersja 1.0. Wydawnictwo Makmed, Warszawa–Lublin 2009.  

5. Kisilowska M. Międzynarodowa Klasyfikacja Praktyki Pielęgniarskiej – narzędzie zarządzania wiedzą w opiece zdrowotnej. Biuletyn EBIB (dokument elektroniczny) 2005; 8: 69.  

6. Kilańska D. Klasyfikacja Praktyki Pielęgniarskiej. Magazyn Pielęgniarki i Położnej 2007; 3: 7.  

7. Coenen A, Bartz C. A Uni?ed Nursing Language System. Nursing Otlook 2006; 54: 362-364.  

8. Baernholdt M, Lang NM. Why an ICNP® Links among quality, information and policy. Int Nurs Rev 2003; 50: 73-78.  

9. Kilańska D. Międzynarodowa klasyfikacja praktyki pielęgniarskiej (ICNP®) – aktualny stan na świecie i etap prac przygotowawczych do wdrożenia w Polsce. Problemy Pielęgniarstwa 2009; 17: 235-245.

10. Zarzycka D, Górajek-Jóźwik J. Nursing diagnosis with the ICNP in the teaching context. Int Nurs Rev 2004; 51: 240-249.

11. Sansoni J, Giustini M. More than terminology: using ICNP to enhance nursing’s visibility in Italy. Int Nurs Rev 2006; 53: 21-27.

12. Kilańska D. Międzynarodowa Klasyfikacja Praktyki Pielęgniarskiej. Historia powstania. Magazyn Pielęgniarki i Położnej 2007; 4: 5.