Przezskórna endoskopowa gastrostomia u dzieci – praktyka pielęgniarska oparta na faktach

Wstęp

Dobre odżywienie to dostarczenie organizmowi odpowiedniej ilości energii, wody oraz składników pokarmowych niezbędnych do jego prawidłowego funkcjonowania [1]. W leczeniu żywieniowym wykorzystuje się dwie metody: żywienie drogą przewodu pokarmowego (przez zgłębnik nosowo-żołądkowy lub nosowo-jelitowy) oraz żywienie drogą dożylną (przez żyły obwodowe lub centralne) [2]. Optymalny sposób prowadzenia żywienia ma zasadnicze znaczenie. Jeżeli możliwe jest żywienie przez przewód pokarmowy, należy skorzystać z tej możliwości [3, 4]. Kontynuacja żywienia dzieci z zaburzeniami połykania drogą przewodu pokarmowego stanowi najbardziej odpowiednią formę żywienia. Warunkiem wprowadzenia gastrostomii jest zachowana drożność przełyku oraz motoryka przewodu pokarmowego [5].

Żywienie dojelitowe ma przewagę nad żywieniem pozajelitowym, ponieważ wykorzystuje i utrzymuje procesy trawienia i wchłaniania w przewodzie pokarmowym oraz zapewnia lepsze przyswajanie pokarmów [6]. Pokarm wpływa troficznie na błonę śluzową przewodu pokarmowego, stymuluje i warunkuje utrzymanie odpowiednich poziomów wydzielania enzymów trawiennych, enterohormonów oraz prawidłową motorykę [5, 6].

Przezskórna endoskopowa gastrostomia jako metoda żywienia dojelitowego

Przezskórna endoskopowa gastrostomia (percutaneous endoscopic gastrostomy – PEG) jest metodą żywienia dojelitowego stosowaną u pacjentów, u których żywienie drogą doustną jest niemożliwe, niewystarczające lub znacznie utrudnione [1, 5, 7–10]. Utrzymanie żywienia drogą naturalną u tych osób stanowi zagrożenie aspiracją pokarmu do dróg oddechowych i często doprowadza do wyniszczenia [11]. Przezskórna endoskopowa gastrostomia polega na założeniu cewnika bezpośrednio do żołądka za pomocą małoinwazyjnej techniki endoskopowej [7, 12–14]. U dzieci metoda ta stosowana jest w przypadku przewlekłych schorzeń upośledzających motorykę przełyku. Preferuje się ją w wypadku podejrzenia, że podaż pokarmów pod względem ilościowym i jakościowym będzie prawdopodobnie niewystarczająca i konieczne będzie wdrożenie sztucznego żywienia dojelitowego na ponad 2–3 tygodnie [15]. Szczególnie polecana jest u dzieci przewlekle chorych, wymagających żywienia dojelitowego przez okres dłuższy niż 3 miesiące [16]. Według Komitetu ds. Żywienia Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition – ESPGHAN) wskazaniem do gastrostomii lub PEG jest przewidywany czas trwania żywienia dojelitowego powyżej 4–6 tygodni [4]. Właściwe użytkowanie zgłębnika PEG pozwala na korzystanie z niego przez 1–2 lata [10, 17].

Po raz pierwszy PEG wykonał w 1979 r. chirurg dziecięcy Michael Guaderer (Cleveland, Stany Zjednoczone). Wraz z endoskopistą Jeffreyem Ponskym wykorzystał gastrofiberoskop, zapewniając bezpośredni dostęp do światła przewodu pokarmowego bez konieczności wykonania laparotomii [12]. Przezskórna endoskopowa gastrostomia jest metodą technicznie prostą, bezpieczną (pod warunkiem zachowania wszelkich zasad prawidłowego zakładania i wykorzystania) [8], korzystniejszą pod względem skuteczności odżywienia, ponadto dobrze tolerowaną przez chorych, niepowodującą dyskomfortu, a także zyskującą większą akceptację subiektywną i społeczną [12, 14, 15]. Gastrostomia poprawia warunki pielęgnacji chorego. W porównaniu z sondą żołądkową PEG zmniejsza ryzyko wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc, stanów zapalnych, odleżyn w jamie nosowej, gardle [10, 14, 18], przełyku i żołądku [5], zapalenia zatok oraz ucha środkowego, refluksu żołądkowo-przełykowego, zapętlenia lub przemieszczenia się zgłębnika [18]. Endoskopowa gastrostomia w porównaniu z tradycyjną gastrostomią wiąże się ze znacznie mniejszym odsetkiem powikłań, a okres pobytu w szpitalu ogranicza się do doby [5, 7, 8]. Obecnie stała się powszechnie uznaną metodą leczenia żywieniowego dzieci na świecie [19] i w Polsce [14].

Cel żywienia przez zgłębnik dojelitowy

Głównym celem podaży pokarmu przez zgłębnik dojelitowy jest zapobieganie dalszej utracie masy ciała, eliminacja znaczących niedoborów żywieniowych [15, 18], nawodnienie chorego, pobudzenie wzrostu dzieci z opóźnieniem wzrostu oraz zahamowanie pogarszania się jakości życia [15].

Zgodnie z aktualną wiedzą medyczną i rekomendacją ESPEN (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) konieczne jest indywidualne rozważenie wdrożenia żywienia dojelitowego za pomocą PEG we wczesnej fazie choroby w celu zahamowania pogarszania się stanu odżywienia oraz stabilizacji lub poprawy jakości życia chorego. W wypadku chorych, u których nastąpiła znaczna utrata masy ciała, powrót do wyjściowego stanu odżywienia jest niemożliwy, nawet jeżeli przyczyną zmniejszenia masy ciała była choroba nienowotworowa [15].

Wskazania do założenia przezskórnej endoskopowej gastrostomii

Wytworzenie PEG powinno wynikać ze wskazań medycznych [15], natomiast wybór techniki winien być dokonany indywidualnie, w zależności od stanu ogólnego dziecka oraz możliwości i doświadczenia zespołu [20]. Wskazaniem do założenia PEG są sytuacje kliniczne, które wymagają:

• całkowitego żywienia przez PEG: zaburzenia (dysfagia) lub brak możliwości połykania pokarmów (afagia), przy prawidłowej funkcji dalszej części przewodu pokarmowego [10, 14, 21];

• cyklicznego żywienia przez PEG (np. nocny wlew dożołądkowy): niedostateczna podaż składników budulcowo-energetycznych w posiłkach, które chory jest w stanie spożyć dobrowolnie;

• stałego lub okresowego odbarczenia żołądka [8], w sporadycznych przypadkach [15]. Szczegółowe wskazania to:

• pierwotne lub wtórne uszkodzenia układu nerwowego będące przyczyną zaburzeń ssania, żucia i połykania (mózgowe porażenie dziecięce, encefalopatia niedokrwienno-niedotlenieniowa, urazy mózgu, wrodzone wady mózgu, guzy mózgu, wrodzona cytomegalia, wro­dzona toksoplazmoza);

• przyczyny metaboliczne: mukopolisacharydoza;

• choroby przewodu pokarmowego: zespół rzekomej niedrożności przewodu pokarmowego, zespół krótkiego jelita;

• mukowiscydoza – żywienie w godzinach nocnych w celu dostarczenia wymaganego pokrycia energetycznego [14];

• jadłowstręt pochodzenia centralnego [9, 17].

Badania Łyszkowskiej i wsp. pokazują, że bardzo mały odsetek dzieci (2,1%) z chorobami nowotworowymi żywionych jest przez PEG. Z kolei dane przedstawione przez zespoły żywieniowe z innych krajów wykazują znacznie większy procent dzieci korzystających z tej formy leczenia żywieniowego oraz prezentują sposoby wykorzystania PEG, efekty leczenia i powikłania. Właściwe i w porę rozpoczęte leczenie żywieniowe może wpłynąć na rokowanie, czas trwania i przebieg powikłań oraz możliwość kontynuacji leczenia przeciwnowotworowego [9].

Przeciwwskazania do założenia przezskórnej endoskopowej gastrostomii

Przeciwwskazaniami do założenia gastrostomii przez­skórnej są: niedrożność przełyku uniemożliwiająca przejście endoskopu, wodobrzusze, stan po resekcji żołądka (nowotwór żołądka), zaburzenia krzepnięcia [5, 14], żylaki przełyku, ostre zapalenie trzustki lub zapalenie otrzewnej [14], niezagojone, ropiejące rany skóry brzucha [5].

Żywienie dojelitowe jest trudne lub przeciwwskazane u pacjentów z upośledzoną perystaltyką przewodu pokarmowego, czynnością trawienia czy wchłaniania. Stosowanie żywienia enteralnego zasadniczo ograniczają ciężkie zespoły złego wchłaniania i trawienia z dużym niedożywieniem i upośledzoną motoryką mięśniówki gładkiej przewodu pokarmowego [6].

Istota zabiegu

Zgłębniki do sztucznego żywienia dojelitowego można wprowadzić do przewodu pokarmowego, wsuwając je przez jamę nosową, stosując przezskórną technikę małoinwazyjną lub metodę operacyjną [15].

Nowoczesne zgłębniki do gastrostomii przezskórnych wykonywane są z odpornego na czynniki biologiczne poliuretanu lub silastiku [15]. Pozwala to na zachowanie trwałości przez długi czas, zwykle bez powikłań [7, 15]. Zaleca się wykorzystanie zgłębników o dużym świetle, co najmniej 15 Ch [15].

Przezskórna endoskopowa gastrostomia jest procedurą inwazyjną, związaną z naruszeniem ciągłości tkanek. Na założenie PEG należy uzyskać ważną prawnie pisemną zgodę rodziców lub opiekunów dziecka. Formularz powinien być zgodny z ogólnymi zasadami [15].

Przed zabiegiem należy wprowadzić kaniulę do żyły. Chory powinien pozostać na czczo co najmniej 8 godzin przed zabiegiem. U dzieci istnieje tendencja do skrócenia okresu głodzenia przed zabiegiem. Należy sprawdzić wskaźniki krzepnięcia [15].

Według wytycznych ESPEN, gdy zabieg wytwarzania PEG przeprowadzony jest zgodnie ze standardowymi procedurami chirurgicznymi z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki, podawanie antybiotyku nie jest konieczne [15]. U dzieci z wrodzonymi schorzeniami neurologicznymi przed założeniem PEG profilaktycznie podaje się antybiotyk [5].

Przezskórną endoskopową gastrostomię zakłada się u dzieci w krótkim znieczuleniu ogólnym. Zabieg jest prosty technicznie, a najczęściej wykorzystywana standardowa technika przeciągania nici trwa 12 minut. Po wprowadzeniu gastroskopu do żołądka wykonuje się endoskopowe prześwietlenie ściany powłok brzucha i wybiera najbardziej dogodne miejsce do założenia gastrostomii. W wybrane miejsce przez powłoki brzuszne do żołądka wprowadza się cewnik i przez niego nić chirurgiczną. Nić po złapaniu kleszczykami biopsyjnymi zostaje wyciągnięta za pomocą endoskopu przez usta i wykorzystana do przeciągnięcia cewnika PEG przez przełyk, żołądek i powłoki, do których jest przymocowana [5, 15]. W żołądku pozostaje zakończenie w postaci silikonowego pierścienia z wewnętrznym otworem [5].

W celu uniknięcia zakażenia rany i rozwoju miejscowego niedokrwienia konieczne jest wystarczająco duże (8 mm) nacięcie w miejscu nakłucia, umożliwienie przemieszczania zgłębnika o ok. 5 mm przez zewnętrzną płytkę mocującą oraz umieszczenie opatrunku w kształcie litery Y pod zewnętrzną płytką mocującą [15].

Poza standardową procedurą do praktyki klinicznej wprowadzono wiele modyfikacji służących do właściwego przezskórnego wprowadzenia zgłębnika żywieniowego. Gdy endoskopowe wprowadzenie zgłębnika jest technicznie niemożliwe, można dotrzeć do żołądka lub jelita czczego metodą laparoskopową (przezskórna laparoskopowa gastrostomia – PLG; przezskórna laparoskopowa jejunostomia – PLJ) [15].

Opieka po zabiegu

Po zabiegu w dobie „zerowej” dziecko otrzymuje wyłącznie płyny dożylnie. W pierwszej dobie podaż płynów po wykonaniu PEG w połowie odbywa się drogą dożylną i w połowie przez gastrostomię w postaci herbaty [5] lub już w 6.–8. godzinie po zabiegu małe ilości 5-procentowej glukozy, 0,9-procentowego NaCl lub przegotowanej wody w odstępach 2–4 godzin. Ilość podawanych płynów u dzieci jest uzależniona od wieku i wynosi od kilku do kilkudziesięciu mililitrów [14]. Badania amerykańskie dotyczące tolerancji pokarmu po 3 i 6 godzinach po zabiegu dowiodły, że podjęcie karmienia po 3 godzinach nie zwiększyło ryzyka wystąpienia powikłań [22].

Stopniowo przez 2–3 dni zwiększa się liczbę i objętość posiłków podawanych przez PEG, tak aby od 4. doby dziecko otrzymywało należną dietę, która powinna pokryć pełne zapotrzebowanie kaloryczne [5].

Pierwszą zmianę opatrunku wykonuje się w pierwszym dniu po zabiegu. Zazwyczaj od 1. do 7. dnia po zabiegu, tj. do momentu wytworzenia ziarniny w kanale stomii, wskazana jest codzienna zmiana opatrunku [15]. We wczes­nym okresie po założeniu PEG pomiędzy pierścieniem a skórą umieszcza się jałowy gazik. Po wygojeniu rany wokół gastrostomii gazik nie jest konieczny. Podczas codziennej pielęgnacji gastrostomii należy odsunąć nieznacznie pierścień od skóry, oczyścić, zdezynfekować (np. Octenisept®) oraz osuszyć skórę [7, 15]. Mycie wodą z mydłem jest dopuszczalne po zagojeniu rany 1–2 tygodnie od zabiegu [15]. Pierścień mocujący PEG należy umieścić tak, aby przylegał do skóry brzucha, blokując wsuwanie się cewnika do wewnątrz [7]. Koniec zgłębnika trzeba czyścić codziennie, używając wody i małej szczotki [15].

Po co najmniej 4 tygodniach od wytworzenia PEG, gdy kanał stomijny jest prawidłowo wykształcony, dojrzały i utrwalony, istnieje możliwość założenia gastrostomii typu „grzybek” (G-tube) [15]. Ten rodzaj gastrostomii wpływa na poprawę komfortu życia, upraszcza samoopiekę, utrzymanie codziennej higieny i nie ogranicza aktywności fizycznej [10, 14, 17]. Doświadczenia Łyszkowskiej i wsp. z Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” (IPCZD) wskazują, że pierwsze założenie „grzybka” gastrostomijnego nie powinno być wykonane wcześniej niż po 3 miesiącach od założenia PEG. Zbyt wczesna wymiana pierwotnego zestawu gastrostomijnego może spowodować wprowadzenie grzybka pomiędzy ściany jamy brzusznej tzw. fałszywym kanałem i podania pokarmu między ściany jamy brzusznej [18].

Diety w odżywianiu enteralnym

Opieka nad chorym obejmuje także przygotowanie indywidualnego planu żywieniowego. Konieczna jest ocena wydolności motorycznej, enzymatycznej i absorpcyjnej przewodu pokarmowego [2], a także wyliczenie dziennego zapotrzebowania energetycznego i płynowego oraz wybór właściwych preparatów odżywczych [15].

Do obliczania zapotrzebowania energetycznego stosuje się schemat ABC:

• A (anthropometric measures) – ocena parametrów antropometrycznych: wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI), pomiar obwodu środkowej części ramienia;

• B (biochemical parameters) – stężenie wskaźników biochemicznych w osoczu (stężenie albuminy, prealbuminy, transferyny) oraz poziom limfocytów w 1 mm3;

• C (clinical factor) – analiza czynników istotnych z klinicznego punktu widzenia: zmiany masy ciała w ciągu ostatnich miesięcy, zmiana przyzwyczajeń żywieniowych, nietolerancja niektórych pokarmów [14, 23].

W odżywianiu dojelitowym wykorzystuje się diety przemysłowe lub diety szpitalne [14, 23]. Dostępnych jest wiele diet i preparatów odżywczych odpowiednich do żywienia dojelitowego [5, 15], które mają standardowy skład, ściśle określoną ilość składników pokarmowych i znaną wartość energetyczną [23]. Zastosowanie ich w odżywianiu chorego dziecka jest szansą na uzupełnienie niedoborów białkowo-kalorycznych i pełną suplementację preparatami wielowitaminowymi oraz pierwiastkami śladowymi [5]. Ponadto diety przemysłowe są łatwe w przygotowaniu, mają płynną konsystencję (nie zatykają cewników), mają określoną wartość osmolarną (250–400 mOsm/l), są sterylne, bezpieczne chemicznie, znajdują się w opakowaniach o odpowiedniej wielkości [14, 23].

W Polsce dostępne są diety przemysłowe: bezlaktozowe, normokaloryczne, normobiałkowe i wysokobiałkowe, izoosmolarne lub hiperosmolarne, ubogo- i bogatoresztkowe, pełnowartościowe, wzbogacane w tłuszcze i kwasy tłuszczowe [14, 23].

Zmiksowaną dietę szpitalną przygotowuje się z ogólnodostępnych produktów naturalnych lub zbilansowanych diet przemysłowych. Do przygotowania mieszanki wykorzystuje się mleko naturalne, śmietanę, masło lub oleje roślinne oraz skrobię. Niewskazane jest stosowanie czerwonego mięsa, pokarmów wzdymających (kapusta, groch, fasola) oraz zapierających (banany). Można okresowo dodawać tłuszcz, np. olej słonecznikowy, w celu zmniejszenia ryzyka zastoju żółci. Dieta ma niepewny skład, może zawierać składniki nietolerowane przez chorego, trudno jest dobrać skład do zapotrzebowania chorego i utrzymania dobrego stanu odżywienia, a jej przygotowanie jest czasochłonne [14]. Przedstawione przez Łyszkowską i wsp. 7-letnie obserwacje dotyczące wykorzystania PEG wskazują, że dietę kuchenną zmiksowaną najczęściej stosowano u dzieci z uszkodzeniami ośrodkowego układu nerwowego i chorobami metabolicznymi z zaburzeniami ssania, żucia i połykania oraz u dzieci z zaawansowanymi procesami nowotworowymi. Pokarm podawano porcjami, a częstość karmień i objętość posiłków zależały od wieku dziecka i tolerancji podawanego pokarmu [8].

Do błędów popełnianych w trakcie żywienia dojelitowego należą: zbyt raptowne zwiększenie objętości podawanego pokarmu, podaż nadmiernej objętości pokarmu naraz, niedostateczna podaż płynów, niedostateczna podaż błonnika, stosowanie diet nieodpowiednich dla chorego [15] oraz podawanie diety o nieodpowiedniej temperaturze [6, 15]. Zbyt zimne lub zbyt ciepłe mieszanki mogą powodować upośledzenie motoryki i czynności wydzielniczej przewodu pokarmowego [6].

Metody karmienia przez przezskórną endoskopową gastrostomię

Podaż substancji odżywczych do zgłębnika PEG może się odbywać metodą porcji za pomocą strzykawki (bolusa), metodą ciągłego wlewu grawitacyjnego lub za pomocą pompy infuzyjnej żywienia jelitowego [7, 14, 23].

Podczas stosowania metody porcji należy przestrzegać następujących zasad:

• rozpoczęcie żywienia płynnymi pokarmami od bardzo małych dawek (szczególnie jeśli pacjent nie był odżywiany enteralnie dłużej niż kilka dni);

• przygotowanie zestawu do karmienia: strzykawka 100–150 ml, pokarm o optymalnej temp. 35–37°C (nie przekraczać 40°C), przegotowana ciepła woda, naczynie na odpadki, lignina;

• przygotowanie pacjenta: ułożenie w pozycji wysokiej (Fowlera) lub półwysokiej (semi Fowlera), przed posiłkiem wskazane jest drażnienie zmysłu powonienia przez ssanie cukierka o mocnym zapachu, żucie gumy;

• przed podaniem mieszanki sprawdzenie zalegania pokarmu w żołądku;

• odpowietrzenie strzykawki po nabraniu pokarmu;

• dostosowanie jednorazowej podaży pokarmu do wieku i budowy anatomicznej dziecka oraz powolne wstrzykiwanie pokarmu (dorośli: 200–500 ml przez 10–15 minut);

• w czasie karmienia zapewnienie pacjentowi dyskrecji, intymności i spokoju;

• pozostawienie chorego w pozycji wysokiej lub półwysokiej do ok. 2 godzin po posiłku;

• zachowanie minimum 6–8-godzinnej przerwy nocnej;

• zapewnienie higieny jamy ustnej oraz leczenie ubytków zębowych;

• kontrolowanie wypróżnień, diurezy, bilansu płynów;

• rozszerzanie diety po stwierdzeniu dobrej tolerancji żywienia [14].

Metoda podaży za pomocą pompy lub ciągłego wlewu grawitacyjnego polega na podawaniu pokarmu poprzez kroplowy wlew w ciągu dnia lub w nocy. Zastosowanie pompy infuzyjnej wymaga użycia specjalnego zestawu przetoczeniowego. Zaletą stosowania pomp jest dawkowanie dokładnej objętości pokarmu w określonym czasie. Zastosowanie tej metody wymaga respektowania określonych zasad:

• podawanie pokarmu przez całą dobę lub też z nocną, kilkugodzinną przerwą (6–8 godz.);

• ustawienie przepływu maksymalnie 80–100 ml/godz. lub 30–35 kropli/min;

• wymiana zestawów do podawania diety co 24 godzi-ny [23];

• kontrolowanie zalegania żołądkowego;

• zakończenie każdego wlewu podaniem niewielkiej ilości 0,9-procentowego NaCl [14].

Dopuszcza się możliwość kojarzenia żywienia cyklicznego z żywieniem ciągłym [23].

Powikłania związane z przezskórną endoskopową gastrostomią

Ryzyko wystąpienia powikłań związanych z PEG jest mniejsze niż w wypadku gastrostomii zakładanej przez laparotomię [8, 9, 14]. Odsetek udanych zabiegów wynosi 99%, a odsetek powikłań 1,3% [14]. Jeżeli jednak żywienie przez gastrostomię będzie prowadzone niewłaściwie, może być powodem powikłań miejscowych i ogólnych. Do powikłań miejscowych należą powikłania mechaniczne związane z funkcjonowaniem stomii [5] oraz krwawienia z miejsca wprowadzenia [8]. Mogą wystąpić także powikłania infekcyjne, najczęściej zakażenia bakteryjne [5, 8] wraz z ropowicą skóry i tkanki podskórnej. Do groźnych dla życia i zdrowia powikłań ogólnych zalicza się przewodnienie, zaburzenia elektrolitowe i gospodarki kwasowo--zasadowej, wahania glikemii [5], zapalenie otrzewnej [5, 8], odmę otrzewnową (Pneumoperitoneum), perforację ściany jelita oraz przejściowe zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego [8].

Z badań prowadzonych przez Ignyś i wsp. w Instytucie Pediatrii w Poznaniu (grupa badana liczyła 18 chorych) wynika, że okres pooperacyjny u wszystkich dzieci, którym założono PEG, przebiegał bez powikłań. Nie odnotowano także powikłań późnych w postaci odczynu zapalnego ani wyciekania treści żołądkowej obok założonego zgłębnika gastrostomijnego [5]. Z badań przedstawionych przez Łyszkowską i wsp. z IPCZD (grupa badana to 135 chorych) wynika, że powikłania wystąpiły u 23,7% dzieci. Ponad połowę powikłań stanowiły zakażenia skóry i tkanki podskórnej, powstające zwykle podczas zakładania PEG. Czynnikiem etiologicznym zakażenia pierwotnego były gronkowce, drożdżaki, Klebsiella oraz Pseudomonas aeruginosa (stwierdzone u dzieci przewlekle chorych, długotrwale hospitalizowanych na oddziałach zabiegowych). Zmiany zapalne objawiały się zaczerwienieniem i obrzękiem skóry o różnym natężeniu wokół stomii oraz wyciekaniem wydzieliny ropnej lub śluzowo-ropnej z otworu gastrostomijnego. Objawom tym czasami towarzyszył stan podgorączkowy lub gorączka, bolesność skóry wokół stomii, a podczas karmienia wyciek treści pokarmowej na zewnątrz. Główną przyczynę zakażeń wtórnych stanowiły natomiast pałeczki Gram-ujemne. Do zakażeń tych dochodziło w wyniku mikrourazów skóry wokół stomii u dzieci nadpobudliwych oraz złej higieny tej okolicy [18].

Retrospektywne badania amerykańskie obejmowały grupę 760 chorych z PEG hospitalizowanych w latach 1994–2005. Z przeglądu wynika, że powikłania pooperacyjne (najczęściej zakażenie rany) stwierdzano u 4% dzieci przed wypisem i 20% dzieci po wypisaniu ze szpitala [24].

U dzieci otrzymujących żywienie dojelitowe może wystąpić groźne dla życia powikłanie w postaci zespołu żywieniowego – refeeding-syndrom. Zespół ten obejmuje metaboliczne i fizjologiczne skutki wystąpienia niedoborów, ich uzupełniania, przesunięć płynów między przestrzeniami i wzajemnych związków pomiędzy: gospodarką fosforową (hipofosfatemia), potasową (hipokaliemia), magnezową (hipomagnezemia), metabolizmem glukozy, niedoborem witamin i uzupełnianiem niedoboru płynów [25]. Zespół ten może wystąpić także u niedożywionych pacjentów otrzymujących wysokokaloryczne żywienie pozajelitowe [3].

Ponadto wyłączenie górnego odcinka przewodu pokarmowego z procesów trawienia powoduje zniesienie bodźców smakowo-zapachowych i pozbawia psychogennego wydzielania śliny i enzymów trawiennych. Z kolei upośledzenie gryzienia i żucia w jamie ustnej prowadzi do zaburzeń procesów trawiennych, zaburzeń w zakresie modyfikacji odczynu pokarmu, braku działania bakteriobójczego i bakteriostatycznego [6].

W opiece nad chorymi z gastrostomią odżywczą na podstawie doświadczeń własnych Bazaliński i wsp. wskazują na ryzyko wystąpienia wielu problemów pielęgnacyjnych. Najczęściej obserwowane powikłania to: wyciek treści żołądkowej i/lub żywieniowej w okolicy gastrostomii, wystąpienie zmian troficznych na skórze wokół stomii, możliwość aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych, osłabienie lub brak łaknienia, biegunka, zaparcia, wystąpienie zmian troficznych w jamie ustnej z powodu braku funkcji samooczyszczania, zakażenie okolicy gastrostomii z wydzieliną ropną, niedrożność gastrostomii, mechaniczne uszkodzenie gastrostomii, powstanie odmy podskórnej w okolicy gastrostomii, odleżyna wokół gastrostomii, przerost śluzówki wokół gastrostomii, brak akceptacji nowej sytuacji życiowej oraz możliwość przyrośnięcia wewnętrznej części gastrostomii do śluzówki żołądka [17].

W celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia powikłań związanych z żywieniem dojelitowym zalecane jest opracowywanie protokołów postępowania żywieniowego, monitorowanie zasad higieny oraz tworzenie interdyscyplinarnych zespołów wspierających żywienie [4].

W obecnej sytuacji prawnej prowadzenie żywienia chorych w warunkach domowych jest refundowane i obejmuje dostarczenie choremu preparatów żywieniowych (diet przemysłowych) oraz profesjonalną opiekę zespołu żywieniowego (pielęgniarka, lekarz) w domu chorego [26].

Podsumowanie

Życie z gastrostomią nie ogranicza normalnego funkcjonowania pacjenta. W porównaniu z karmieniem przez zgłębnik dożołądkowy, PEG zwiększa bezpieczeństwo i komfort życia dziecka oraz daje możliwość rozszerzania diety dziecka. Respektowanie zasad karmienia oraz rzetelna opieka pielęgniarska zgodna z praktyką pielęgniarską opartą na faktach (evidence-based nursing – EBN) minimalizują ryzyko wystąpienia powikłań.

Piśmiennictwo

 1. Slater R. Percutaneous endoscopic gastrostomy feeding: indications and management. Br J Nurs 2009; 18: 1036-1043.  

2. Książyk J, Popińska K, Łyszkowska M. Postępowanie lecznicze w stanach niedożywienia. Standardy Medyczne 2004; 2: 193-196.  

3. Goulet O. Interwencje żywieniowe u niedożywionych dzieci. Standardy Medyczne 2004; 3: 322-332.  

4. Braegger C, Decsi T, Dias JA, et al. Practical approach to paediatric enteral nutrition: a comment by the ESPGHAN committee on nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 51: 110-122.  

5. Ignyś I, Mańkowski P, Bączyk I, Jankowski A. Przezskórna endoskopowa gastrostomia (PEG) u dzieci. Gastrologia Wieku Dziecięcego, Klinika Pediatryczna 2002; 10: 350-352.  

6. Mańkowska D, Grzymisławski M. Praktyczne aspekty żywienia pozajelitowego i dojelitowego. Nowiny Lekarskie 2000; 69: 509-518.  

7. Głowacka H. Pielęgnacja i zasady postępowania z pacjentem z przezskórną endoskopową gastrostomią (PEG). Standardy Medyczne 2009; 11: 109-111.  

8. Łyszkowska M, Bogucki K, Celińska-Cedro D i wsp. Zastosowanie przez­skórnej endoskopowej gastrostomii (PEG) w pediatrii. Pediatria Współczesna. Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka 2002; 4: 299-301.  

9. Łyszkowska M, Popińska K, Książyk J. Wskazania do zastosowania przez­skórnej endoskopowej gastrostomii (PEG) u dzieci. Postępy Żywienia Klinicznego 2006; 1: 26-28.

10. Barańska B, Bazaliński D. Gastrostomia odżywcza (1). Mag Piel i Poł 2006; 6: 20-21.

11. Tilton AH, Miller MD, Khoshoo V. Nutrition and swallowing in pediatric neuromuscular patients. Semin Pediatr Neurol 1998; 5: 106-115.

12. Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ Jr. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg 1980; 15: 872-875.

13. El-Matary W. Percutaneous endoscopic gastrostomy in children. Can J Gastroenterol 2008; 22: 993-998.

14. Bazaliński D, Barańska B. Opieka nad pacjentem z gastrostomią odżywczą. Medycyna Rodzinna 2006; 2: 22-31.

15. Löser C, Aschl G, Hébuterne X, et al. ESPEN guidelines on artificial enteral nutrition – percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). Clin Nutr 2005; 24: 848-861.

16. Mathus-Vliegen LM, Koning H. Percutaneous endoscopic gastrostomy and gastrojejunostomy: a critical reappraisal of patient selection, tube function and feasibility of nutritional support during extended follow-up. Gastrointest Endosc 1999; 50: 746-754.

17. Bazaliński D, Barańska B. Najczęstsze problemy w opiece nad pacjentem z gastrostomią

odżywczą – doświadczenia własne. Piel Chir Angiol 2009; 3: 81-88.

18. Łyszkowska M, Popińska K, Książyk J, Celińska-Cedro D. Powikłania przez­skórnej endoskopowej gastrostomii (PEG). Pediatria Współczesna. Gastroenterologia, Hepatologia i Żywienie Dziecka 2006; 8: 159-162.

19. Fröhlich T, Richter M, Carbon R, et al. Review article: percutaneous endoscopic gastrostomy in infants and children. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31: 788-801.

20. Goretsky MF, Johnson N, Farrell M, Ziegler MM. Alternative techniques of feeding gastrostomy in children: critical analysis. J Am Coll Surg 1996; 182: 233-240.

21. Fishman LN, Bousvaros A. Gastrointestinal issues in the child with cerebral palsy. Int Semin Pediatr Gastroenterol Nutr 1999; 8: 1-9.

22. Corkins MR, Fitzgerald JF, Gupta SK. Feeding after percutaneous endoscopic gastrostomy in children: early feeding trial. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 50: 625-627.

23. Barańska B, Bazaliński D. Metody żywienia enteralnego. Mag Piel Poł 2006; 7-8: 24.

24. Fortunato JE, Troy AL, Cuffari C, et al. Outcome after percutaneous endoscopic gastrostomy in children and young adults. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 50: 390-393.

25. Crook MA, Hally V, Panteli JV. The importance of the refeeding syndrome. Nutrition 2001; 17: 632-637.

26. Zarządzenie Nr 67/2011/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 18 października 2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie.