Przygotowanie chorego z przetoką jelitową do samoopieki z uwzględnieniem powikłań dermatologicznych i chirurgicznych

Wstęp
Wytworzenie przetoki jelitowej jest dla chorego sytua­c­ją trudną i doprowadza do znacznego upośledzenia jakości i aktywności życia codziennego [1–6].
Celem opieki na chorym z przetoką jelitową jest prawidłowe jej wytworzenie zgodnie z zasadami good stoma oraz osiągnięcie przez chorego maksymalnej niezależności w codziennym pielęgnowaniu [2, 7, 8].
Osiągnięcie wyznaczonego celu jest możliwe przez zapewnienie choremu celowej, kompleksowej i indywidualnej opieki. Konieczność rozwiązywania różnorodnych problemów związanych z opieką nad pacjentem sprawiła, że autorzy zajmujący się tym zagadnieniem opracowali model opieki rekomendowany przez Polski Klub Proktologii [9].
Zgodnie z przywołanym modelem opieka nad chorym z przetoką jelitową obejmuje: przygotowanie chorego do zabiegu chirurgicznego, w tym wyznaczenie możliwych miejsc wyłonienia przetoki, prawidłowe wytworzenie i zaopatrzenie przetoki na stole operacyjnym, pełen instruktaż w zakresie samoobsługi i pielęg­nacji oraz pomoc i wdrożenie działań mających na celu akceptację własnej osoby [9].
Założenia przedstawionego modelu są zbieżne z koncepcją pielęgnowania zmierzającego do uzyskania przez chorego samoopieki. Termin ten został wprowadzony przez Dorothy Orem dla określenia tej aktywności, którą człowiek inicjuje i wykonuje po to, by utrzymać życie, zdrowie i dobre samopoczucie. Samopielęgnacja przyczynia się do utrzymania i wspierania aktualnej integracji, funkcjonowania i rozwoju człowieka. W samopielęgnowaniu potrzebna jest pomoc pielęgniarki, gdy człowiek sam z jakichś przyczyn nie może jej podejmować [2, 10]. Do głównych czynników uniemożliwiających choremu podejmowanie pielęgnowania należy przede wszystkim brak lub ograniczony zasób wiedzy i umiejętności oraz ograniczone możliwości wynikające z wieku, etapu choroby i leczenia, jak również brak wsparcia osób bliskich. Dlatego też opieka nad pacjentem z przetoką jelitową powinna obejmować wymienione zakresy dla uzyskania przez chorego umiejętności bezpiecznej i niezależnej pielęgnacji i umożliwienia w miarę pełnej integracji społecznej [11, 12].


Cel pracy
Celem pracy jest ocena przygotowania chorego z przetoką jelitową do samoopieki, z uwzględnieniem występujących powikłań chirurgicznych i dermatologicznych.


Materiał i metody
Badaniem objęto 160 osób z przetoką jelitową wyłonioną ponad 2 miesiące wcześniej, w tym 90 mężczyzn (56,2%) i 70 kobiet (43,8%). Badania przeprowadzono w: Szpitalu Specjalistycznym Podkarpackiego Ośrodka Onkologicznego w Brzozowie, na Oddziale Chirurgii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. Ludwika Rydygiera w Krakowie, Regionalnym Oddziale Pol-Ilko w Rzeszowie, Podkarpackim Towarzystwie Stomijnym przy Szpitalu Wojewódzkim nr 2 w Rzeszowie, Towarzystwie Stomijnym w Ostrowcu Świętokrzyskim, indywidualnie w domu pacjenta oraz za pomocą poczty elektronicznej z użytkownikami listy dyskusyjnej www.stomia.info.pl.
Do badań wykorzystano autorski kwestionariusz ankiety. Do oceny zależności między zmiennymi zastosowano korelację Pearsona i test 2, przyjmując istotność na poziomie p < 0,05.


Charakterystyka badanych
Wiek badanych wahał się od 17 do 87 lat. Średnia wieku wynosiła 64,6 roku. Przeważały (43,1%) osoby w przedziale wieku 71–87 lat. W związkach małżeńskich pozostawało 67,5% respondentów, a aktywnych zawodowo było 5% badanych. Wykształcenie respondentów było zróżnicowane, dominowało wykształcenie średnie (31,9%) i zawodowe (30%).


Wyniki badań
Wyniki badań wykazały, że 79,4% badanych miało wytworzoną stomię na jelicie grubym (kolostomię), 8,1% na jelicie cienkim (ileostomię), a 12,5% nie znało jej rodzaju. Zdecydowana większość badanych (73,8%) miała wyłonioną przetokę jelitową kilka dni po przyjęciu do szpitala. Informacje o konieczności wyłonienia przetoki jelitowej otrzymało 68% badanych. Ponad połowa badanych (55%) nie miała przed zabiegiem chirurgicznym wyznaczonego miejsca wyłonienia przetoki jelitowej, a 12,5% nie pamięta tej sytuacji.
Czas od wyłonienia przetoki jelitowej w badanej grupie był zróżnicowany, przeważały osoby z przetoką jelitową wyłonioną 2 miesiące do roku wcześniej (34,4%) i 2–5 lat wcześniej (31,2%).
Rodzaj informacji uzyskanych przez badanych przedstawiono w tabeli 1.
Przeważająca większość ankietowanych została zapoznana z zasadami pielęgnacji przetoki jelitowej (73,1%), dietą (75%) i zasadami refundacji sprzętu (71,9%). Irygacje wykonuje 6,9% badanych, głównie z powodu nieregularnych wypróżnień, zaparć lub przed planowaną podróżą bądź spotkaniem towarzyskim. W opinii 87% badanych wykonywanie irygacji jest niezasadne, a 6,7% deklarowało brak wiedzy w tym zakresie.
Ponad połowa ankietowanych (61,9%) w opiece nad przetoką jelitową korzystała i nadal korzysta z rad i doświadczenia pielęgniarki stomijnej.
Powikłania chirurgiczne wystąpiły u 37,5% respondentów i w większości (21,9%) dotyczyły mężczyzn. Powikłania dermatologiczne wystąpiły natomiast u ponad połowy badanych (56,9%), i również częściej (32,5%) występowały u mężczyzn (tab. 2.).
W badanej grupie wystąpiło 12 różnych powikłań chirurgicznych. Najczęstszym powikłaniem chirurgicznym była przepuklina okołostomijna (28%), wypadanie stomii (15%), wciągnięcie stomii (11%) i niewłaściwe umiejscowienie stomii 5% (ryc. 1.). Z powodu powikłań chirurgicznych 41,6% badanych wymagało powtórnej operacji, w tym 16,6% kobiet i 25% mężczyzn.
Najczęstszym powikłaniem dermatologicznym w ba­danej grupie było podrażnienie skóry wokół przetoki (60%) i zapalenie skóry spowodowane treścią jelitową (23%) (ryc. 2.).
Sporadycznie powikłania dermatologiczne występują u 46,1% badanych, a dla 13,2% ich występowanie ma związek ze stosowanym leczeniem uzupełniającym. Powikłania dermatologiczne były przyczyną trudności z: umocowaniem sprzętu (35,2%), doborem sprzętu (23,1%) i stanowiły ograniczenia w funkcjonowaniu (33%) badanych.
Analizie statystycznej poddano zależności między wiekiem i płcią badanych, czasem wykonania przetoki jelitowej i występowaniem powikłań chirurgicznych i dermatologicznych. Analiza statystyczna nie wykazała zależności między wiekiem a liczbą powikłań chirurgicznych i dermatologicznych (ryc. 3.). Nie stwierdzono zależności między płcią a liczbą powikłań chirurgicznych i dermatologicznych. Analiza statystyczna wykazała zależność między czasem wykonania przetoki jelitowej a występowaniem powikłań chirurgicznych. Im dłuższy czas minął od wyłonienia przetoki, tym częściej występowały powikłania chirurgiczne (wartość 2 = 10,570, stopnie swobody – 3, wartość krytyczna 2 = 7,8).
Badania wykazały istnienie zależności między występowaniem powikłań chirurgicznych i dermatologicznych. Zależność między zmiennymi wynosi 0,39 i jest istotna statystycznie na poziomie 0,01.


Dyskusja
Wyniki dotychczasowych badań wskazują, że wytworzenie przetoki jelitowej zaburza funkcjonowanie psychospołeczne chorego i obniża jakość jego życia [5, 6]. Ważnym elementem opieki nad chorym z przetoką jelitową jest prawidłowe jej wytworzenie zgodnie z zasadami good stoma oraz przygotowanie do samoopieki [2, 7, 9, 12, 15]. Polski Klub Koloproktologii rekomendował model opieki nad chorym z przetoką jelitową, w którym zwrócono uwagę na wiedzę i umiejętności jako ważne elementy edukacji w przygotowaniu chorego do samoopieki [9]. Z przeprowadzonych badań wynika, że 68% respondentów uzyskało informacje o konieczności/możliwości wyłonienia stomii. W badanej grupie 22,5% miało wykonany zabieg w trybie nagłym, w ciągu 24 godz. od przyjęciu do szpitala. Z badań przeprowadzonych przez innych autorów w grupie 50 osób wynika, że 90% zostało poinformowanych o konieczności/możliwości wyłonienia przetoki jelitowej [15]. Prawo do informacji i wyrażenia świadomej, pisemnej zgody na zabieg wytworzenia przetoki jelitowej chory ma zagwarantowane w Karcie Praw Pacjenta, bez względu na tryb zabiegu chirurgicznego. Na dobre funkcjonowanie stomii, w tym jej zaopatrzenie oraz zmniejszenie częstości występowania powikłań, ma wpływ wyznaczenie przed operacją możliwych miejsc jej wytworzenia [2, 3, 7, 11, 14]. W badanej grupie 45% ankietowanych miało przed zabiegiem chirurgicznym wyznaczone miejsca wytworzenia stomii. Zdecydowanie lepsze wyniki uzyskano w badaniu przeprowadzonym przez Szponar i wsp. [15], w którym 84% chorych miało wyznaczone miejsce wytworzenia przetoki jelitowej. Należy nadmienić, że „jeszcze” w wielu ośrodkach w kraju nie wyznacza się proceduralnie miejsca wyłonienia przetoki pomimo zaleceń Polskiego Klubu Koloproktologii, problem ten jest dostrzegany przez autorów opracowań z dziedziny medycyny i pielęgniarstwa [13].
Ważnym elementem edukacji związanej z przygotowaniem chorego do samoopieki jest przekazanie informacji w sposób dostosowany do jego indywidualnych możliwości oraz w zakresie niezbędnym do podejmowania bezpiecznej pielęgnacji. Z analizowanego materiału wynika, że zakres uzyskanych od pielęgniarki informacji był niewystarczający. Połowa badanych (53,7%) nie otrzymała informacji o możliwych powikłaniach stomii, 74,4% o zabiegu irygacji stomii, 59,4% o wykonywaniu ćwiczeń wzmacniających mięśnie brzucha. Zabieg irygacji wykonuje jedynie 6,7% badanych z wytworzoną kolostomią, głównie z powodu nieregularnych wypróżnień lub zaparć. W badaniach prowadzonych przez Szponar i wsp. procent poinformowania pacjentów był dużo wyższy, sięgał bowiem 82–98% [15]. W praktyce grono pielęgniarek przygotowujących pacjenta do samoopieki uważa, że zbyt duży przekaz informacji, zwłaszcza związanych z niekorzystnym wpływem stomii na organizm ludzki, może dodatkowo negatywnie wpływać na okres adaptacji i akceptacji przetoki. Z tego względu na zasadzie „wsparcia ochronnego” (ochrona pacjenta przed niekorzystnymi informacjami) pielęgniarki te nie przekazują części wiedzy podopiecznym, odkładając to na później. Takie postępowanie – oczywiście – może być uzasadnione w określonych przypadkach, kiedy nadmiar informacji przekazanych w sposób nie zawsze prawidłowy mógłby negatywnie wpłynąć na stan psychiczny pacjenta, zwłaszcza w okresie pooperacyjnym (przyp. wł.). Aspekt ten wymaga dogłębnych badań i rzetelnej analizy.
W badaniach własnych dokonano oceny częstości występowania powikłań chirurgicznych i dermatologicznych i ich wpływu na samoopiekę chorych. Powikłania chirurgiczne wystąpiły u 48% badanych, w ich wyniku 25% mężczyzn i 16,6% kobiet wymagało ponownej operacji. Najczęstszymi powikłaniami chirurgicznymi były przepuklina okołostomijna (28%), wypadanie stomii (12%) oraz niewłaściwe umiejscowienie stomii (5%). Częstość występowania przepukliny okołostomijnej wg różnych autorów waha się od 0 do 100% i najczęściej dotyczy ona kolostomii, znacznie rzadziej ileostomii (0,7–2,6%) [1, 14].
Powikłania dermatologiczne wystąpiły u 56,9% badanych, w tym podrażnienie skóry wokół stomii (60%) i zapalenie skóry spowodowane treścią jelitową (23%). Porównywalne dane uzyskano w materiale Cierzniakowskiej i wsp. [16]. Badani, u których wystąpiły powikłania chirurgiczne, zwłaszcza przepuklina okołostomijna, zgłaszali częstsze problemy z występowaniem zmian wokół przetoki, związane głównie z uszkodzeniem skóry spowodowanym przeciekaniem treści jelitowej w wyniku utrudnienia w dopasowaniu i utrzymaniu sprzętu stomijnego.
W badaniach Herlufsena i wsp. prowadzonych w Danii wykazano, że występowanie powikłań dermatologicznych jest częste i może dotyczyć praktycznie każdej osoby z wyłonioną przetoką. W grupie 202 badanych (ileo­stomia – 57%, urostomia – 48%, kolostomia – 35%) u 77% potwierdzono w badaniu klinicznym występowanie zmian skórnych w obrębie przetoki, przy czym tylko 38% uczestników zgadzało się z postawioną diagnozą, ponad 80% badanych z rozpoznanymi powikłaniami nie szukało profesjonalnej pomocy [17].


Wnioski
1. Badani uzyskali niewystarczające informacje o możliwych powikłaniach stomii, zabiegu irygacji stomii i wykonywaniu ćwiczeń wzmacniających mięśnie brzucha.
2. Prawie połowa badanych nie miała wyznaczonego miejsca wyłonienia stomii przed zabiegiem chirurgicznym.
3. Powikłania chirurgiczne wystąpiły u 48% badanych, w tym zdecydowana większość wymagała ponownej operacji.
4. Powikłania dermatologiczne wystąpiły u ponad połowy badanych i były przyczyną ograniczenia ich codziennego funkcjonowania.
5. Czas od wyłonienia przetoki jelitowej miał istotny statystycznie wpływ na występowanie powikłań chirurgicznych, natomiast nie miał wpływu na występowanie powikłań dermatologicznych.
6. Wiek i płeć nie miały wpływu na występowanie powikłań w badanej grupie.
7. Stwierdzono zależność statystyczną pomiędzy występowaniem powikłań chirurgicznych i dermatologicznych.


Piśmiennictwo  
1. Biercewicz M. Stomia jako trudny problem życiowy. Pielęg Pol 2002; 1: 87-94.  
2. Wybrane standardy opieki pielęgniarskiej. Kózka M. (red). Uniwersytet Jagielloński, Kraków 1997.  
3. Kołodziejczak M. Opieka nad pacjentem ze stomią. Medycyna Rodzinna 2006; 2: 32-36.  
4. Szczepkowski M. Rak odbytnicy – czynnościowe wyniki leczenia i jakość życia. Proktologia dla Lekarzy Rodzinnych 2004; 4: 35-46.  
5. Michalak S, Cierzniakowska K, Banaszkiewicz Z i wsp. Ocena przystosowania się chorych do życia ze stomią jelitową. Piel Chir Angiol 2008; 3: 91-8.  
6. Wiraszka GR. Problemy funkcjonowania chorych z kolostomią wytwo­rzoną po operacyjnym leczeniu raka jelita grubego na podstawie badań HRQOL. Problemy Pielęgniarstwa 2007; 15: 1-6.  
7. Bielecki K. Dobra stomia. Proktologia Supl. 2004; 1: 27-8.  
8. Cierzniakowska K, Szewczyk MT, Cwajda J i wsp. Wybrane procedury w opiece okołooperacyjnej nad chorym ze stomią. Przew Lek 2005; 2: 87-92.  
9. Kózka M, Bielecki K. Model opieki nad pacjentem ze stomią. Rekomendacje Polskiego Klubu Koloproktologii. Medycyna Praktyczna. Chirurgia 2003; 3 : 48-52.
10. Kózka M. Opieka nad pacjentem z wybranymi chorobami jelit, odbytnicy i odbytu. W: Walewska E (red.). Podstawy pielęgniarstwa chirurgicznego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006.
11. Bazaliński D, Barańska B, Cipora E. Stomia jelitowa nie musi być przyczyną niepełnosprawności. Medycyna Rodzinna 2006; 3: 58-63.
12. Kózka M, Bazaliński D, Cipora E. Wiedza pacjenta z przetoką jelitową elementem przygotowania do samoopieki. Zdrowie Publiczne 2006; 4: 591-5.
13. Bazaliński D, Kózka M, Czupryna A. Występowanie późnych powikłań po wyłonieniu przetoki jelitowej (stomii). Pielęgniarstwo XXI Wieku 2006; 4: 135-40.
14. Szczepkowski M. Stomia jelitowa – wyzwanie nie tylko dla chirurga. Proktologia dla lekarzy rodzinnych 2004; 4: 57-69.
15. Szponar H, Wojewoda B, Juzwiszyn J i wsp. Przygotowanie pacjentów z przetoką jelitową do samoopieki. Onkol Pol 2006; 4: 176-9.
16. Cierzniakowska K i wsp. Zmiany skórne wokół stomii – profilaktyka i postępowanie. Proktologia (Supl.) 2004; 1: 48-9.
17. Herlufsen P, Olsen AG, Carlsen B, et al. Ostomy Skin Study: A study of peristomal skin disordes In patients with permanent stomas. Br J Nurs 2006; 15-16: 854-62.