Przygotowanie pielęgniarki do opieki nad pacjentem z przewlekłą raną odleżynową z uwzględnieniem rodzaju ich kwalifikacji zawodowych

Wstęp

Występowanie odleżyn najczęściej dotyczy osób ze znacznym ograniczeniem poruszania się, unieruchomionych, w podeszłym wieku, z towarzyszącymi zaburzeniami neurologicznymi [1].
Na występowanie odleżyn mają wpływ czynniki wewnętrzne (wynikające ze stanu pacjenta) i zewnętrzne (uwarunkowane świadczoną opieką) [2, 3]. Odleżyny wiążą się z bólem i cierpieniem chorego, wydłużają jego pobyt w szpitalu i mogą prowadzić do bezpośredniego zagrożenia życia [4, 5].
Odleżyny w zależności od ośrodka medycznego, jednostki chorobowej i wieku pacjenta występują u ok. 5–25% hospitalizowanych [6]. Do rozwoju odleżyn dochodzi najczęściej w pierwszych dwóch tygodniach hospitalizacji. U ponad 30–40% chorych pojawiają się one w pierwszym tygodniu, natomiast u ok. 70% w drugim tygodniu [7].
W zaawansowanym etapie choroby nowotworowej odleżyny występują u 12–24% chorych [8].
W badaniu dotyczącym osób starszych wykazano, że u 11% mieszkańców domu opieki doszło do rozwoju odleżyn [9]. Obserwuje się narastającą liczbę osób starszych z odleżynami nabytymi w ciągu pierwszego roku od wypisu ze szpitala [4, 10]. Przewidywany wzrost liczby osób starszych, przewlekle chorych w najbliższych latach wiąże się ze wzrostem ryzyka występowania odleżyn [4–7].
Pielęgniarki jako najliczniejsza grupa przedstawicieli zawodów medycznych, świadcząca kompleksową opiekę nad chorym mogą mieć istotny wpływ na zmniejszenie ryzyka występowania odleżyn i ich nowoczesne leczenie. Zapewnienie przez pielęgniarki optymalnej opieki wymaga stosowania w praktyce interwencji pielęgnacyjno-terapeutycznych, których podstawą jest stała aktualizacja wiedzy nabytej w toku kształcenia przeddyplomowego i podyplomowego oraz wykorzystania aktualnych i wiarygodnych wyników badań naukowych, wytycznych i rekomendacji [11]. Liczne badania wskazują, że poziom wykształcenia pielęgniarki ma istotny wpływ na jakość świadczonej opieki [12–15].

Materiał i metody

W badaniach wykorzystano metodę sondażu diagnostycznego. Narzędziem badawczym był kwestionariusz ankiety opracowany przez Bazalińskiego i Ząbek, który składał się z 19 pytań pogrupowanych w 3 podskale: profilaktyka 6 pytań (0–16 pkt), infekcja w ranie 5 pytań (0–14 pkt), metody oczyszczenia rany 8 pytań (0–19 pkt). Struktura pytań miała charakter testu wiedzy obejmującej profilaktykę i leczenie odleżyn w odniesieniu do rekomendacji ekspertów Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran (PTLR). Pytania testowe wielokrotnego wyboru obejmowały 4–6 wariantów odpowiedzi. Poprawnym odpowiedziom przypisano 1 pkt, błędnym 0 pkt. Suma punktów mieściła się w przedziale 0–49 pkt. Uzyskane wyniki podzielono na 4 grupy: brak wiedzy (poniżej 25 pkt), niski poziom wiedzy (25–33 pkt), przeciętny (34-42 pkt), wysoki poziom wiedzy (43–49 pkt).
Rzetelność poszczególnych podskal kwestionariusza oceniono współczynnikiem  Cronbacha, która wynosiła odpowiednio: profilaktyka –0,6, infekcja w ranie –0,6 i metody oczyszczenia rany –0,8 [16].
Badaniem objęto 400 czynnych zawodowo pielęgniarek, w tym 388 kobiet i 12 mężczyzn, którzy uczestniczyli w kształceniu podyplomowym organizowanym przez OKPPIP na terenie woj. podkarpackiego, małopolskiego i mazowieckiego. Wszystkie badane pielęgniarki legitymowały się stażem pracy powyżej 6 miesięcy i deklarowały udział w opiece nad pacjentem z ranami odleżynowymi. Badania przeprowadzono od listopada 2015 r. do kwietnia 2016 r. Obliczeń dokonano za pomocą programu IBM SPSS Statistics 20. Weryfikacji różnic między zmiennymi dokonano przy użyciu testu Manna-Whitneya oraz Kruskala-Wallisa. Istotność przyjęto na poziomie p < 0,05.
Wiek badanych pielęgniarek wahał się od 23 lat do 63 lat (ryc. 1.). Średnia wieku wynosiła 39,44 roku (SD = 9,76). Co trzecia osoba (32,5%) legitymowała się średnim poziomem wykształcenia zawodowego (liceum medyczne/studium medyczne). Studia licencjackie w dziedzinie pielęgniarstwa ukończyło 40,5% badanych, a tytuł magistra pielęgniarstwa miało 27% osób badanych. Staż pracy wahał się od jednego roku do 40 lat, połowa badanych miała staż pracy poniżej 15 lat. Średni staż pracy w zawodzie pielęgniarki wyniósł 15,56 roku (SD = 10,41). Różne formy kształcenia podyplomowego ukończyło 83,3% respondentów, w tym 18% specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa, 69,1% kursy kwalifikacyjne, 31,8% kurs specjalistyczny Leczenie ran, 14,7% kurs specjalistyczny Żywienia dojelitowego i pozajelitowego, 3% kurs specjalistyczny Opieka nad chorym z przetoką jelitową (ryc. 2.).

Wyniki

Analiza wykazała, że 94,4% badanych, którzy ukończyli kurs Leczenia ran i 91,9%, którzy nie ukończyli tego rodzaju kursu prezentowali brak lub niski poziom wiedzy w zakresie postępowania z raną odleżynową w odniesieniu do wytycznych PTLR (tab. 1.).
Analiza wiedzy badanych w podskalach profilaktyki, zakażenia i metod oczyszczania rany odleżynowej wykazała nieznacznie wyższą średnią w grupie pielęgniarek, które ukończyły kurs Leczenia ran w porównaniu z pozostałą grupą (tab. 2.).
W dalszej części dokonano analizy zależności pomiędzy wiedzą badanych w zakresie profilaktyki i leczenia odleżyn a poziomem – wykształcenia zawodowego, rodzajem ukończonego kształcenia podyplomowego oraz stażem pracy w zawodzie. Analiza wykazała brak zależności pomiędzy poziomem wykształcenia zawodowego badanych a poziomem wiedzy w zakresie profilaktyki i leczenia odleżyn (p = 0,7649) (tab. 3.). Nie potwierdzono, aby staż pracy w zawodzie różnicował poziom ogólny wiedzy badanych (p = 0,4718), jedynie w podskali Zakażenie w ranie odnotowano zależność (p = 0,0391) (tab. 4.). Wykazano natomiast zależność ogólnego poziomu wiedzy badanych w grupie, która ukończyła kurs Leczenia ran, a ich stażem pracy (p = 0,0233), oraz w podskali Zakażenie w ranie (p = 0,0644) i Metody oczyszczania rany (p = 0,0336), w podskali Profilaktyka nie odnotowano związku przy założonym poziomie istotności (tab. 5.).
Analiza wykazała, że poziom wykształcenia zawodowego badanych istotnie różnicował ogólny poziom wiedzy w grupie pielęgniarek, które ukończyły kurs Leczenia ran (p = 0,0351). Różnice dotyczyły podskali Metody oczyszczenia rany, gdzie wyższe wyniki uzyskały osoby z tytułem licencjatu (10,30) lub magistra pielęgniarstwa (10,04) w porównaniu z osobami, które miały wykształcenie średnie zawodowe (8,83; p = 0,0317). Podobnie ogólny poziom wiedzy w tej grupie pielęgniarek był wyższy u osób z tytułem magistra pielęgniarstwa (27,16) lub licencjata pielęgniarstwa (26,85), a niższy u pielęgniarek ze średnim wykształceniem pielęgniarskim (23,85), podobne różnice zaobserwowano w podskali Zakażenie rany (p = 0,0719) (tab. 6.).
Stwierdzono, że odbycie kursu specjalistycznego Leczenia ran oraz kursu Żywienia dojelitowego i pozajelitowego istotnie zwiększało poziom wiedzy pielęgniarek na temat leczenia odleżyn (p = 0,0031). Pielęgniarki, które deklarowały ukończenie kursów kwalifikacyjnych, prezentowały wyższy poziom wiedzy jedynie w podskali „profilaktyka” (p = 0,0230).

Dyskusja

Wraz ze zmianą systemu kształcenia pielęgniarek w Polsce zapoczątkowanego w 2000 r. zaobserwowano również dążenie przedstawicieli zawodu do profesjonalizacji i samodzielności w podejmowaniu decyzji związanych z opieką nad człowiekiem w zdrowiu i chorobie. Pomimo dużej aktywności pielęgniarek, głównie w zakresie podejmowania różnych form kształcenia podyplomowego nadal zmiany w praktyce są niezadawalające. Do przyczyn tej sytuacji można zaliczyć: duże obciążenie pielęgniarek pracą, mały wpływ pielęgniarek na wprowadzenie zmian, brak wsparcia zarządzających w prowadzeniu zmian, brak umiejętności pielęgniarek wdrażania aktualnej wiedzy do praktyki [17].
Odleżyny charakteryzują się wieloczynnikową etiologią, a złożoność tego procesu doprowadziła do podziału czynników ryzyka występowania odleżyn na: czynniki zewnętrzne i czynniki wewnętrzne [2, 3]. Ze względu na wieloczynnikową etiologię powstania odleżyn nie można ich całkowicie wyeliminować, natomiast można zmniejszyć częstość ich występowania poprzez monitorowanie czynników ryzyka i wdrożenie działań profilaktycznych [3, 7, 8]. Ważną rolę w profilaktyce i leczeniu odleżyn mogą odegrać pielęgniarki, które po ukończeniu odpowiedniego rodzaju kształcenia podyplomowego samodzielnie podejmują decyzje o doborze opatrunków w leczeniu ran i wypisują na nie recepty. Liczne badania potwierdzają, że poziom kwalifikacji pielęgniarki ma bezpośredni wpływ na jakość świadczonej opieki i bezpieczeństwo pacjenta [18–22].
Wyniki przeprowadzonych badań własnych wskazują, że ogólny poziom wiedzy w zakresie profilaktyki i leczenia odleżyn w odniesieniu do rekomendacji PTLR w grupie badanych pielęgniarek był na poziomie niezadowalającym. Średni wynik w skali od 0 do 10 uzyskany przez badanych wyniósł 5,85 pkt. Nieznacznie wyższe wyniki uzyskano w grupie pielęgniarek deklarujących ukończenie kursu specjalistycznego Leczenie ran zarówno ogólnie jak i we wszystkich trzech podskalach. Zwrócono uwagę, że niektóre pytania zawarte w podskali Profilaktyka (pyt. 13 i 30) dotyczące przeciwwskazań do stosowania materaca dynamicznego oraz rozpoznania odleżyny podskórnej były najczęstszą przyczyną błędnych odpowiedzi.
Ogólny poziom wiedzy w całej badanej grupie pielęgniarek wyniósł średnio 24,40 pkt przy maksymalnej wartości 49 pkt. Badania wykazały brak znajomości rekomendacji PTLR w zakresie profilaktyki i leczenia odleżyn u ponad połowy badanych (54,4%) i słabą u 39,6% badanych.
W badaniach przeprowadzonych przez Zulkowskiego dotyczących oceny poziomu wiedzy pielęgniarek w aspekcie jakości opieki wobec chorych z ranami przewlekłymi potwierdzono, że wyższe wyniki w zakresie wiedzy były związane z krótkim czasem ukończenia kursu Leczenie ran. W badaniach autorzy zwrócili uwagę na uznanie leczenia ran jako specyficznej „specjalizacji” i podkreślili znaczenie certyfikowanych szkoleń w tym zakresie pracowników ochrony zdrowia jako ważnego czynnika determinujacego rozwój zawodowy [19].
W badaniach własnych obejmujących grupę pielęgniarek, które ukończyły kurs Leczenie ran wykazano, że poziom wiedzy w zakresie profilaktyki i leczenia odleżyn był zależny od stażu pracy. Wraz ze wzrostem stażu pracy zmniejszał się poziom wiedzy w zakresie metod oczyszczania ran i nieznacznie w zakresie zakażeń w ranie.
Uzyskane wyniki należy rozpatrywać w szerszym kontekście, biorąc pod uwagę bieżące wykorzystanie wiedzy uzyskanej przez pielęgniarki w ramach kształcenia przed- i podyplomowego w codziennej praktyce zawodowej. Wiąże się to koniecznością wdrożenia do praktyki koncepcji Evidence Base Nursing Practice (EBNP) rozumianej jako proces, w którym specyficzna wiedza oparta na badaniach (nauce) jest realizowana w praktyce pielęgniarskiej [11, 17, 19]. Według Melnyk i wsp. praktyka pielęgniarska bazująca na aktualnej wiedzy jest kluczem do zapewnienia wysokiej jakości opieki pielęgniarskiej i obniżenia jej kosztów [23]. Przeprowadzona przez autorów metaanaliza obejmująca 84 badania i 4146 pacjentów wykazała, że pacjenci, którzy otrzymują opiekę pielęgniarską zgodnie z aktualną wiedzą, mają lepsze wyniki niż ci, którzy otrzymują opiekę tradycyjną [23].
Według wielu autorów to pielęgniarki są odpowiedzialne za podejmowanie działań profilaktycznych i strategii miejscowego leczenia ran w opiece nad chorym z ryzykiem i lub z odleżyną. Warunkiem jednak jest ciągła aktualizacja wiedzy, podejmowanie refleksji w praktyce pozwalającej na ocenę zgodności z aktualną wiedzą, zaleceniami i rekomendacjami oraz rozumienie samodzielności zawodowej [20, 22–26].
W badaniach przeprowadzonych przez Pancorbo-Hidalgo i wsp. dokonano oceny poziomu wiedzy w zakresie profilaktyki i leczenia odleżyn w grupie 740 hiszpańskich pielęgniarek pracujących na terenie Andaluzji i wykazano, że pielęgniarki mające wykształcenie wyższe i specjalistyczne kursy uzyskały wyższe wyniki, zarówno w zakresie wiedzy, jak i praktyki klinicznej. Autorzy zwracają uwagę, że chociaż większość zaleceń dotyczących opieki nad pacjentem z odleżyną jest znana pielęgniarkom, istnieje grupa interwencji, o których mają niewystarczającą wiedzę i niski wskaźnik wykonania [27]. W badaniach własnych wykazano, że pielęgniarki, które ukończyły kurs specjalistyczny Leczenia ran prezentowały wyższy poziom wiedzy w porównaniu z grupą ogólną.
W badaniu przeprowadzonym przez Qaddumi i Khawaldeh w grupie pielęgniarek w Jordanii w zakresie profilaktyki i leczenia odleżyn wskazano wiele czynników ograniczających stosowanie wiedzy w praktyce. Autorzy zaliczyli do nich: brak czasu, niedobór pracowników, stan pacjenta, nieumiejętność oceny ryzyka rozwoju odleżyn, w mniejszym stopniu brak odpowiednich środków lub urządzeń do pielęgnacji, brak chęci ze strony samych pielęgniarek, a także brak wiedzy [28].

Wnioski

Rodzaj ukończonego kształcenia przeddyplomowego i staż pracy badanych pielęgniarek nie zwiększa ich poziomu wiedzy w zakresie profilaktyki i leczenia odleżyn, natomiast istotny wpływ ma ukończenie kursów specjalistycznych, tj. Leczenie ran oraz Żywienie dojelitowe i pozajelitowe w ramach kształcenia podyplomowego.

Piśmiennictwo

1. Kröger K, Niebel W, Maier I, et al. Prevalence of pressure ulcers in hospitalized patients in Germany in 2005: Data from the Federal Statistic Office. Gerontology 2009; 55: 281-287.
2. Szewczyk M, Sopata M, Jawień A. Zalecenia profilaktyki i leczenia odleżyn. Leczenie Ran 2010; 7: 79-106.
3. Kózka M. Odleżyny – występowanie, profilaktyka i leczenie. Rehabilitacja Medyczna 2004; 8: 29-38.
4. Levine JM. Preparing for the new Medicare reimbursement guidelines: Part I. When are pressure ulcers in the hospital avoidable? Clinical Geriatric 2008; 16: 19-24.
5. Li Y, Yin J, Cai X, et al. Association of race and sites of care with pressure ulcers in high-risk nursing home residents. JAMA 2011; 306: 179-186.
6. Cwajda J, Szewczyk M, Cierzniakowska K i wsp. Odleżyna – postępowanie leczniczo-pielęgnacyjne w chirurgii. Pielęg Chir Angiol 2007; 4: 171-174.
7. Szewczyk MT, Cwajda J, Cierzniakowska K. Zasady prowadzenia skutecznej profilaktyki ran odleży nowych. Wiadomości Lekarskie 2006; 59: 842-847.
8. Sopata M, Łuczak J. Profilaktyka i leczenie zachowawcze odleżyn. Cz. II. Zakażenia 2004; 1: 105-111.
9. Park-Lee E, Caffrey C. Pressure ulcers among nursing home residents: Unite State, 2004. NCHS Date Brife 2009; 14: 1-8.
10. Fan K, Tang J, Escandon J, Kirsner RS. State of the art in topical wound-healing products. Plast Reconstr Surg 2011; 127 Suppl 1: 44S-59S.
11. Mazurek-Melnyk B, Fineout-Overholt E, Stillwell SB, Williamson KM. Evidence-based practice: step by step: the seven steps of evidence-based practice. Am J Nurs. 2010; 110: 51-53.
12. Robson MC, Barbul A. Guidelines for the best care of chronic wounds. Wound Repair Regen 2006; 14: 647-648.
13. Bryman A. The research question in social research: What is its role? Int J Soc Res Methodol 2007; 10: 5-20.
14. Lucero RJ, Lake ET, Aiken LH. Nursing care quality and adverse events in US hospitals. J Clin Nurs 2010; 19: 2185-2195.
15. Aiken LH, Sloane DM, Bruyneel L, et al. Bechelor’s education for nurses and better nurse staffing are associated with Lower hospital mortality in 9 European countries. Lancet 2014; 9931: 1824-1830.
16. Bazaliński D, Fąfara A, Ząbek P, Kózka M. Profilaktyka i leczenie odleżyn w praktyce personelu pielęgniarskiego oddziałów neurologicznych w odniesieniu do wytycznych Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Doniesienie wstępne. Leczenie Ran 2015; 12: 189-196.
17. Wąsowska I, Kózka M. Opinia pielęgniarek na temat wykorzystania danych naukowych w praktyce pielęgniarskiej. Probl Pielęg 2015, 23: 392-397.
18. Bostick JE. Relationship of nursing personnel and nursing home care quality. J Nurs Care Qual 2004; 19: 130-136.
19. Zulkowski K. Certification and education: do they affect pressure ulcer knowledge in Nursing? Adv Skin Wound Care 2007; 20: 34-38.
20. Jankowski IM. Matching patient safety goals to the nursing specialty: using wound, ostomy, and continence nursing services. J Nurs Adm 2010; 40: 26-31.
21. Zulkowski K, Ayello EA. Rural and urban nurses knowledge of pressure ulcers. World Counc Enteros Ther J 2005; 25: 24-30.
22. Melnyk B.M. The future of evidence-based health care and worldviews: a worldwide vision and call for action to improve healthcare quality, reliability and population health. Worldviews Evid Based Nurs. 2013; 10: 3: 127-128.
23. Melnyk BM, Fineout-Overholt E, Fischbeck Feinstein N, et al. Nurses’ perceived knowledge, beliefs, skills, and needs regarding evidence-based practice: Implications for accelerating the paradigm shift. Worldviews Evid Based Nurs 2004; 1: 185-193.
24. Squires JE, Estabrooks CA, Gustavsson P, Wallin L. Individual determinants of research utilization by nurses: a systematic review update. Implement Sci 2011, 6: 1.
25. Hulsenboom MA, Bours GJJW, Halfens RJ. Knowledge of pressure ulcer prevention: a cross-sectional and comparative study among nurses. BioMed Central Nursing 2007; 6: 2.
26. Gunningberg L. Pressure ulcer prevention: evaluation of an education programme for Swedish nurses. J Wound Care 2004, 13: 85-89.
27. Pancorbo-Hidalgo P, García-Fernández F, López-Medina I, López-Ortega J. Pressure ulcer care in Spain: nurses’ knowledge and clinical practice. J AdvNurs 2007; 58: 327-338.
28. Qaddumi J, Khawaldeh A. Pressure ulcer prevention knowledge among Jordanian nurses: a cross- sectional study; BMC Nursing 2014; 13: 6.