Rehabilitation of patients after acute lower limb ischaemia

Wstęp

Ostre niedokrwienie kończyny zostało zdefiniowane przez Trans Atlantic Inter Society Consensus jako nagłe pogorszenie lub brak dopływu krwi do kończyny powodujące potencjalne niebezpieczeństwo jej utraty [1]. Jest ono przyczyną około 12% wszystkich operacji na oddziałach chirurgii naczyniowej [2]. Objawy ostrego niedokrwienia są na tyle charakterystyczne, że nie powinny być trudne do zdiagnozowania, jednak kluczowe jest szybkie rozpoznanie, co ma znaczenie w ratowaniu kończyny, a nawet życia chorego.

Objawy

Dominującym objawem ostrego niedokrwienia kończyn jest ból. Przy nagłym zatrzymaniu dopływu krwi ból może być tak silny, że konieczne jest podawanie choremu narkotycznych środków przeciwbólowych. Układ nerwowy jest bardzo wrażliwy na niedokrwienie, co w szczególności dotyczy nerwów czuciowych i ruchowych. Konsekwencją tego są zaburzenia czucia temperatury, dotyku i bólu określane jako przeczulica. Jednym z pierwszych i najważniejszych objawów ostrego niedokrwienia jest osłabienie lub brak ruchów czynnych palców i stopy, czyli porażenie ruchowe. W niedokrwionej kończynie na początku dochodzi do skurczu naczyń i staje się ona blada (objaw tzw. woskowej kończyny). Kończyna jest znacznie chłodniejsza od drugiej, zdrowej. Żyły są zapadnięte, a gra naczyniowa osłabiona. Objawem charakterystycznym jest brak tętna – choć należy pamiętać, że objaw ten występuje też w przypadku przewlekłego miażdżycowego niedokrwienia kończyn dolnych. Obecność tętna na tętnicach obwodowych kończyny wyklucza ostre niedokrwienie kończyny [3].

Etiologia

Przyczyną ostrego niedokrwienia jest przede wszystkim zator (łac. embolia) powstający najczęściej w następstwie migotania przedsionków, rzadziej choroby niedokrwiennej serca, sztucznej zastawki mitralnej, choroby reumatycznej serca. Zakrzepica w zmienionych miażdżycowo naczyniach u chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych, np. na skutek odwodnienia, oraz zakrzepica w przeszczepach naczyniowych, np. udowo-podkolanowych, także mogą doprowadzić do ostrego niedokrwienia. Kolejną przyczyną są urazy i złamania na skutek wypadku komunikacyjnego albo sportowego, gdy tętnica i żyła podkolanowa ulegną uszkodzeniu. Podobnie urazy jatrogenne, np. po angioplastyce tętnic, mogą skutkować odwarstwieniem blaszki miażdżycowej i doprowadzić do ostrego niedokrwienia kończyny [4].

Diagnostyka i leczenie

Ważne jest szybkie przywrócenie krążenia, dlatego rozpoznanie ostrego niedokrwienia opiera się głównie na objawach klinicznych. Najszybszym i najmniej inwazyjnym badaniem jest USG Doppler. Złotym standardem w diagnostyce ostrego niedokrwienia pozostaje arteriografia, ale jest ona bardziej czasochłonna, podobnie jak angiografia w rezonansie magnetycznym [5].
Każdemu choremu z rozpoznanym ostrym niedokrwieniem kończyny podaje się heparynę i środki przeciwbólowe. W niektórych przypadkach istnieje możliwość leczenia zachowawczego poprzez podawanie dożylne lub dotętnicze leków trombolitycznych, jednak to postępowanie operacyjne pozostaje nadal złotym standardem w leczeniu chorych z ostrym niedokrwieniem kończyn i powinno się je wykonać w ciągu pierwszych 6 godzin od momentu wystąpienia objawów. Dzięki temu nie dochodzi do uszkodzenia mięśni i nerwów [6]. Interwencja naczyniowa polega na odsłonięciu tętnicy, jej nacięciu oraz wprowadzeniu cewnika Fogarty’ego i usunięciu materiału zatorowego (łac. embolektomia). W przypadku urazu tętnicy uszkodzony odcinek najczęściej zastępuje się żyłą własną chorego. Chorzy z zakrzepicą w przebiegu miażdżycy mogą wymagać rozleglejszych zabiegów, jak wszycie protezy naczyniowej [7].

Rehabilitacja

Integralną częścią postępowania terapeutycznego chorych po embolektomii jest rehabilitacja ruchowa, która znalazła należne jej miejsce w medycynie, w tym w chirurgii naczyń. Wczesna pooperacyjna rehabilitacja stanowi kluczowy okres w oddziaływaniu terapeutycznym. Jej celem jest przede wszystkim zapobieganie ewentualnym powikłaniom, takim jak zapalenie płuc czy żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, oraz działania ukierunkowane na usprawnianie kończyny lub obu kończyn (jeżeli zator tzw. „jeździec” usadowił się na rozwidleniu tętnic) po epizodzie ostrego niedokrwienia i przebytym zabiegu chirurgicznym [8]. Pionizacja i uruchamianie chorego prowadzone są w asyście fizjoterapeuty, najbezpieczniej z wykorzystaniem balkonika już w pierwszej dobie po zabiegu, jeżeli nie istnieją inne przeciwwskazania.
Rehabilitacja chorych po przebytym ostrym niedokrwieniu kończyny rozpoczyna się od ćwiczeń oddechowych statycznych, których rodzaj i liczba powtórzeń są uzależnione od stanu psychofizycznego chorego. Pacjent może energicznie dmuchać na płat ligniny, aktywizując tym samym układ oddechowy. Wizualizacja ćwiczenia przez wykorzystanie przyborów zawsze ułatwia jego wykonanie, stąd też powszechnie stosuje się aparaty kulkowe, np. Tri-Flo, lub butelkę z wodą i rurką, które zwiększają pojemność płuc oraz ćwiczą mięśnie oddechowe. Ćwiczenia oddechowe dynamiczne różnią się od powyższych tym, że każdorazowy wdech czy wydech jest połączony z równoczesnym ruchem kończyn. Aby uniknąć hiperwentylacji przejawiającej się zawrotami głowy, dusznością, a nawet omdleniem, ćwiczenia oddechowe są przeplatane odpoczynkami i ćwiczeniami czynnymi kończyn górnych i dolnych [9]. Pionizację powinny zawsze poprzedzać ćwiczenia przeciwzakrzepowe. Są one wykonywane przez chorego zarówno w leżeniu, jaki w siedzeniu na łóżku ze spuszczonymi nogami. Ćwiczenia te dotyczą przede wszystkim kończyn dolnych, szczególnie zaś ich części dystalnych i mają na celu uruchomienie pompy mięś­niowej łydki, czyli tzw. serca obwodowego. Pacjent wykonuje równocześnie i naprzemiennie ćwiczenia w stawach skokowych. Są to zgięcia grzbietowe i podeszwowe oraz krążenia stóp. Powszechnie przyjmuje się, że aby skutecznie zapobiec ryzyku zakrzepicy, pacjent powinien wykonać około 1000 różnych ruchów kończynami dolnymi dziennie. Można też w ramach profilaktyki przeciwzakrzepowej zalecić choremu wykonywanie przez minutę ćwiczeń w stawach skokowych z częstością co pół godziny. Początkowo ćwiczenia obejmują małe grupy mięśniowe i dystalne części ciała, a z czasem, w kolejnych etapach rehabilitacji, większe grupy mięśniowe i proksymalne części ciała [10].

Problemy rehabilitacyjne

W przebiegu ostrego niedokrwienia może dojść do porażenia kończyny. W kwestii tej największą rolę odgrywa czas. Pomimo pomyślnej rewaskularyzacji wrażliwe na niedokrwienie nerwy obwodowe tracą możliwość przewodzenia po 30 minutach ostrego niedokrwienia [11]. Uszkodzenie nerwu strzałkowego prowadzi do porażenia lub niedowładu mięśni zginająco-grzbietowych stopy, co daje obraz tzw. stopy opadającej. Zadaniem fizjoterapeuty jest wówczas uzyskanie maksymalnej możliwej sprawności porażonej kończyny. U tego typu pacjentów w rozwiązywaniu problemów funkcjonalnych wykorzystuje się szereg metod fizjoterapeutycznych, do których należą:
• ćwiczenie bierne stawu skokowego, wykonywane przez kinezyterapeutę bez udziału chorego, gdy ruch czynny jest niemożliwy do wykonania (ryc. 1). W tego typu ćwiczeniach ważne jest stosowanie bodźców ideomotorycznych. Polega to na skłonieniu pacjenta do prób wykonywania ruchu pomimo braku możliwości, a przynajmniej do wyobrażania go sobie. Udowodniono, że sama wizualizacja ćwiczeń wywołuje większe pobudzenie kory ruchowej niż bierne wykonywanie ruchu bez mentalnego zaangażowania chorego. Celem ćwiczeń jest utrzymanie pełnego zakresu ruchomości w stawach, zapobieganie przykurczom, utrzymanie właściwej długości i elastyczności mięśni, a także zmniejszenie zastoju krwi żylnej przez ułatwienie odpływu krwi żylnej z obwodowych części kończyn. Ćwiczenia bierne zapobiegają także zaburzeniom odżywiania chrząstek stawowych, a tym samym zesztywnieniu stawów. Docisk na powierzchnie stawowe w czasie prowadzenia ćwiczeń ułatwia ich odżywianie i nawilżanie mazią stawową, zapobiegając zmianom degeneracyjnym. Ten rodzaj ćwiczeń daje możliwość oddziaływania na ośrodkowy układ nerwowy poprzez torowanie dróg nerwowych bodźcami płynącymi z obwodu, wyzwalanymi przez docisk powierzchni stawowych oraz pełne rozciągnięcie mięśni [12];
• ćwiczenia bierne redresyjne są odmianą ćwiczeń biernych. Ta forma kinezyterapii wykonywana jest w celu zniesienia przykurczów i ograniczeń ruchów w stawie przy zastosowaniu większej siły zewnętrznej. Ćwiczenia te prowadzone są wolno, ostrożnie, ze stopniowym, łagodnym narastaniem wywieranej siły, gdyż istnieje ryzyko złamania kości [13];
• ćwiczenia wspomagane to ćwiczenia, w których fizjo­terapeuta prowadzi ruch, odciążając kończynę. Ułatwia to choremu wykonanie ćwiczenia, ale równocześnie współdziałała on w wykonaniu ruchu. Pozwala to na utrzymanie pełnego zakresu ruchu w stawie, utrzymanie sprawności czynnościowej mięśni i wzmocnienie osłabionych zespołów mięśniowych oraz odtwarzanie i utrwalanie wzorców ruchowych wynikających z niedowładu. Odmianą tych ćwiczeń są ćwiczenia samowspomagane, wykonywane samodzielnie przez chorego, podczas których ułatwienie w prowadzeniu ruchu uzyskuje się z pomocą przyborów, takich jak piłka szwajcarska, czy taśma Thera Band (ryc. 2) [14];
• ćwiczenia czynne z oporem są formą kinezyterapii, gdy poza masą ćwiczonego odcinka usprawniany pokonuje dodatkowy opór. Opór uzyskuje się przez bezpośrednie obciążenie kończyny, np. naciskając stopą na piłkę. Fizjoterapeuta może także przeciwdziałać prowadzeniu ruchu za pomocą własnych rąk. Ćwiczenia czynne z oporem stosowane są w celu zwiększenia siły i masy mięśni zarówno tych niedowładnych, jak i zdrowych. Ćwiczenia czynne z oporem to także trening z wykorzystaniem cykloergometru. Ta forma treningu przyczynia się nie tylko do wzmocnienia mięśni kończyn dolnych, ale wspomaga nadto normalizację ciśnienia i usprawnia układ krążenia jako całość (ryc. 3) [15].
Uzupełnieniem metod fizjoterapeutycznych może być kinesiotaping. Do zniwelowania problemu funkcjonalnego jakim jest stopa opadająca, wspomagając pracę mięśnia piszczelowego przedniego, można wykorzystać korekcję funkcjonalną w kształcie litery „I”, z bazą bez naciągu na stronie grzbietowej goleni. Plaster zostaje rozciągnięty nad golenią z naprężeniem 25–100%. Baza dystalna znajduje po stronie grzbietowej stopy. Wykonując zgięcie podeszwowe stopy, równocześnie przykleja się plaster do skóry (ryc. 4) [16].
Proces rehabilitacji obejmuje również naukę prawidłowego chodu i ewentualny dobór ortezy stawu skokowego dla przeciwdziałania stopie opadającej. Wartościowym działaniem jest wykonanie pomiarów CTK, CAS i SpO₂ w celu oceny optymalizacji wysiłku fizycznego przed rozpoczęciem rehabilitacji i po jej zakończeniu. Do ogólnych przeciwwskazań w prowadzeniu ćwiczeń fizycznych należy zaliczyć: niewydolność krążenia, niewydolność oddechową, ogólny ciężki stan chorego, gorączkę > 38oC, wzrost CTK > 185/100 mm Hg, spadek saturacji poniżej < 85% SpO₂, spoczynkowy CAS > 135/min, ostrą zakrzepicę żylną, świeży zawał i udar [17, 18].

Zespół ciasnoty międzypowięziowej

Po udanej rewaskularyzacji w następstwie reperfuzji dochodzi do wypłukania z niedokrwionej kończyny toksycznych metabolitów przemiany materii i nasila się stres oksydacyjny. Może to doprowadzić do wzmo­żonego ciśnienia w przedziałach międzypowięziowych. W warunkach fizjologicznych ciśnienie w przedziałach miedzypowięziowych jest bliskie zeru. Po zabiegu rewaskularyzacyjnym ciśnienie w przedziałach międzypowięziowych może wzrosnąć do 20–30 mm Hg. W konsekwencji prowadzi to do zmniejszenia przepływu krwi i zwiększenia oporu żylnego. Leczeniem z wyboru jest fasciotomia (ryc. 5). Nacięcie skóry po bocznej i przyśrodkowej stronie goleni pozwala na nacięcie powięzi tak, aby odciążyć wszystkie 4 przedziały międzypowięziowe [7]. Jeśli ukrwienie kończyny jest prawidłowe, to skórę zszywa się po około 7 dniach. Czasami jednak proces gojenia jest zaburzony i wówczas wykorzystuje się miejscową terapię podciśnieniową z zastosowaniem systemu stymulującego oczyszczanie i gojenie się rany (ang. vacum assisted closure) [19, 20] (ryc. 6). Jeżeli stan ogólny chorego i kończyny pozwala, pacjent jest pionizowany w następnym dniu po zabiegu fasciotomii w asyście fizjoterapeuty, najbezpieczniej przy balkoniku. W sytuacji gdy dochodzi do powikłania, tzw. stopy opadającej, schemat rehabilitacji obejmuje między innymi ćwiczenia bierne, bierne redresyjne, samowspomagane, oporowe, naukę prawidłowego chodu i jeżeli trzeba zabezpieczenie ortezą stawu skokowego dla przeciwdziałania opadania porażonej stopy i zapobiegania zahaczaniu palcami o podłoże w czasie fazy wykroku.

Amputacje

W prognozowaniu następstw ostrego niedokrwienia największą rolę odgrywa czas. Po 6 godzinach od zamknięcia dopływu krwi dochodzi do nieodwracalnych zmian w mięśniach szkieletowych. Po 12 godzinach rozległość martwicy i zagrożenie zespołem poreperfuzyjnym jest tak duże, że należy rozważyć amputację kończyny jako zabiegu z wyboru. Z niedokrwionych tkanek uwalniają się bowiem toksyczne metabolity, których poziom z upływem czasu wzrasta. Po kilkunastu godzinach ostrego niedokrwienia, gdy kończyna była woskowo blada dochodzi do rozkurczu naczyń. Mikrokrążenie wypełnia się wtedy odtlenowaną krwią, pojawia się sinawe zabarwienie i marmurkowy deseń (ryc. 7). Ostatecznie kończyna jest fioletowa, a po kilku dniach pojawiają się pęcherze wypełnione płynem surowiczym (ryc. 8) [2, 19]. Kończyna musi zostać wówczas jak najszybciej amputowana ze wskazań życiowych. Próba rewskuaryzacji dla ratowania kończyny przed amputacją po dłuższym okresie ostrego niedokrwienia prowadzi do nasilenia się stresu oksydajcynego. Dochodzi do wzrostu kwasicy, hiperkaliemii, mioglobinurii, niewydolności nerek, zaburzeń rytmu serca, ostrej niewydolności oddechowej [11], co w konsekwencji może doprowadzić śmierci pacjenta. Piśmiennictwo odnotowuje nawet 7–34% zgonów [21, 22].
Po amputacji pacjent zostaje objęty intensywną rehabilitacją, której celem jest zminimalizowanie upośledzenia ruchowego. Rehabilitacja jest procesem wieloetapowym. W ramach pooperacyjnej rehabilitacji szpitalnej chory uczy się jazdy na wózku i samoobsługi na wózku, tj. bezpiecznego przechodzenia z łóżka na wózek i z powrotem oraz przesiadania na toaletę. Następnie chory amputowany rozpoczyna naukę chodu przy balkoniku, a po jego opanowaniu naukę chodu o kulach po powierzchni płaskiej i schodach (ryc. 9). Równolegle prowadzona jest rehabilitacja kikuta. Etap poszpitalny to przygotowanie do zaprotezowania, w tym kształtowanie oraz hartowanie kikuta i rehabilitacja z protezą, początkowo tymczasową, a następnie stałą. Proces pełnej rehabilitacji zamyka się zwykle w 1 roku, a jego efekt i skuteczność w dużym stopniu, poza prawidłowym ukrwieniem kończyny i gojeniem rany, zależy od zaangażowania pacjenta [23].

Wnioski

Niezwłocznie i profesjonalnie prowadzona rehabilitacja ruchowa chorych po przebytym ostrym niedokrwieniu kończyny i skutecznej rewaskularyzacji zmniejsza ryzyko wystąpienia powikłań płucnych, zakrzepowo-zatorowych i zwiększa szansę na powrót do pełnej sprawności, szczególnie przy wystąpieniu powikłania tzw. stopy opadającej, będącej konsekwencją niedokrwienia i porażenia nerwu strzałkowego. Rehabilitacja jest integralnie związana z leczeniem i opieką pielęgniarską.

Deklaracje

1. Zgoda Komisji Bioetycznej na badania: Nie dotyczy.
2. Podziękowania: Brak.
3. Zewnętrzne źródła finansowania: Brak.
4. Konflikt interesów: Brak.

Piśmiennictwo