Severity of anxiety and depression in patients undergoing aortic valve replacement surgery

Wstęp

Wady zastawki aortalnej są najczęściej występującym rodzajem wad serca w Polsce oraz najczęstszą zastawkową wadą serca w Europie i Ameryce Północnej (dotyczą 2–7% populacji > 65. roku życia) [1]. Przez wiele lat leczenie stenozy aortalnej sprowadzało się do wszczepienia protezy zastawki aortalnej techniką operacji na otwartym sercu, co dawało bardzo dobre rezultaty kliniczne u większości pacjentów. Niestety u wielu osób ryzyko zgonu podczas operacji było bardzo duże. Jest ono zwiększone u pacjentów w wieku podeszłym, z ciężką, objawową stenozą aortalną ze zwapnieniami [2]. Obecnie istnieje możliwość przeprowadzenia mniej inwazyjnego zabiegu, który mogą przeżyć również pacjenci z wieloma chorobami współistniejącymi i z nieprawidłową pracą zastawki aortalnej, określanego jako przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej (transcatheter aortic valve implantation – TAVI) [3, 4]. Mimo wielu sukcesów metody TAVI nadal u większości pacjentów wybiera się leczenie sposobem klasycznym, czyli chirurgiczną wymianę zastawki aortalnej (aortic valve replacement – AVR), która wymaga otwarcia klatki piersiowej oraz usunięcia źle działającej zastawki własnej pacjenta. Według statystyk AVR stanowi aż 15% wszystkich przeprowadzanych zabiegów kardiochirurgicznych [5]. Śmiertelność operacyjna w AVR (w przypadku izolowanej wady zastawki aortalnej) wynosi 1–4%, jednak u pacjentów w podeszłym wieku jest wyższa [6]. Śmiertelność proceduralną w zabiegu TAVI szacuje się na ok. 1%, a 12-miesięczną po zabiegu na ok. 14% [7].
Na ogólny poziom lęku i depresji towarzyszących osobie oczekującej na zabieg wpływa wiele czynników, m.in. osobowość pacjenta, ogólny stan zdrowia, choroby współistniejące, obce otoczenie, oddzielenie od bliskich, niepełne zrozumienie swojego stanu zdrowia oraz przyczyn wykonania zabiegu, obawy co do wystąpienia powikłań, strach przed bólem oraz zgonem [8]. Z badań przeprowadzanych w grupie pacjentów oczekujących na operację wynika, że prawie 80% pacjentów odczuwa lęk przed znieczuleniem ogólnym, połowa pacjentów boi się obudzenia w trakcie operacji [9]. Statystycznie częściej lęk przed planowanym zabiegiem odczuwają kobiety niż mężczyźni [8, 10, 11], poczucie lęku rośnie wraz z wiekiem badanych, a maleje wraz z wykształceniem [8, 11].
Identyfikacja zaburzeń lękowych i depresyjnych u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym oraz podjęcie wczesnej interwencji może mieć duże znaczenie dla przebiegu okresu pooperacyjnego oraz późniejszych rokowań. W badaniu dotyczącym wpływu nasilenia i przebiegu objawów depresyjnych na jakość życia pacjentów 6 miesięcy po operacji kardiochirurgicznej wykazano, że wyższe poziomy przedoperacyjnych objawów depresyjnych były predyktorem gorszego funkcjonowania fizycznego i psychospołecznego po operacji kardiochirurgicznej [12]. W grupie pacjentów poddanych pomostowaniu aortalno-wieńcowemu (coronary artery bypass grafting – CABG), u których stwierdzono wyższe wartości lęku w okresie przedoperacyjnym, istotnie częściej występowała niestabilność hemodynamiczna w okresie pooperacyjnym. Odnotowano również związek objawów depresji z następującymi powikłaniami: nudności, pobudzenie, dłuższy czas intubacji w okresie pooperacyjnym [13].
Zaburzenia depresyjne mają również wpływ na somatyczne funkcje organizmu, takie jak praca układu nerwowego, układu endokrynnego oraz układu odpornościowego. Osoby cierpiące na depresję i zaburzenia związane z depresją wykazują mniejszą aktywność fizyczną, mniejsze zainteresowanie swoim stanem zdrowia oraz niższy poziom stosowania się do zaleceń lekarza [12]. Efektem jest gorsze rokowanie i większe prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań po zabiegu, takich jak infekcje układu oddechowego, rozejście się brzegów rany pooperacyjnej czy infekcja miejsca operowanego.
Z literatury wynika, że edukacja przedoperacyjna prowadzona przez pielęgniarki zmniejsza niepokój i powikłania pooperacyjne u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym [14]. W trakcie przygotowania pacjenta do zabiegu wymiany zastawki aortalnej należy pamiętać, jak ważne są jego obawy, nastrój, wyobrażenia o swojej przyszłości i oczekiwania co do zabiegu. Łącząc działania opieki somatycznej i wsparcie psychiczne, można uzyskać całkowitą gotowość pacjenta do zabiegu i umożliwić mu jak najlepszy powrót do codziennej aktywności po operacji.
Celem pracy była ocena poziomu lęku oraz depresji i rozdrażnienia u pacjentów poddawanych zabiegom wymiany zastawki aortalnej.

Materiał i metody

Badania przeprowadzono u 25 pacjentów przed planowym zabiegiem AVR oraz 20 przed planowym zabiegiem TAVI, hospitalizowanych w klinice kardiochirurgii, w dniu poprzedzającym zabieg. Czas rekrutacji pacjentów i trwania badania wynosił 5 miesięcy (od stycznia do maja 2019 r.). Do zebrania materiału badawczego wykorzystano kwestionariusz ankiety zawierający zmienne socjodemograficzne i kliniczne oraz Szpitalną Skalę Lęku i Depresji (HADS-M). Zgodnie z kluczem skali odpowiedzi były punktowane od 0 do 3, ocena dotyczyła dwóch subskal: lęku (7 pytań) oraz depresji i rozdrażnienia (7 pytań + 2 pytania). W obu subskalach większa liczba punktów oznacza wyższy poziom badanej cechy. Na podstawie uzyskanych wyników pacjenci są klasyfikowani w każdej z podskal jako osoby: bez zaburzeń (0–7 pkt), ze stanem granicznym (8–10 pkt) oraz z zaburzeniami (powyżej 10 pkt) [15].
Weryfikację zależności pomiędzy wybranymi zmiennymi przeprowadzono przy wykorzystaniu testu 2. Przyjęto poziom istotności p = 0,05. Oznacza to, że wyniki p < 0,05 wskazują na występowanie istotnych zależności pomiędzy badanymi zmiennymi.

Charakterystyka badanej grupy

W badaniu wzięło udział 16 kobiet oraz 29 mężczyzn, ich średnia wieku wynosiła 71 lat (SD = 10,26). Spośród wszystkich ankietowanych 28 było w związku małżeńskim, 17 miało wykształcenie średnie, a 15 zasadnicze zawodowe. Czynnych zawodowo było 10 badanych. Dla 44 pacjentów była to kolejna hospitalizacja, a 28 chorych było operowanych już wcześniej. Swoją orientację co do rodzaju zabiegu i możliwych powikłań 18 pacjentów określiło jako pełną. Czas oczekiwania na zabieg w przypadku 26 osób wynosił do 30 dni.

Wyniki

Na podstawie badania u 19 pacjentów wykazano brak zaburzeń w subskali lęku, a u 30 w subskali depresji i rozdrażnienia (ryc. 1).
W subskali lęku zaburzenia wykazano u 8 osób przed TAVI i u 9 przed AVR. W subskali depresji i rozdrażnienia zaburzenia występowały u 3 pacjentów przed TAVI i 3 przed AVR. Analizy statystyczne nie wykazały istotnego związku między rodzajem zabiegu a natężeniem lęku (p = 0,956) oraz depresji i rozdrażnienia (p = 0,746) w badanej grupie pacjentów (tab. 1).
Wśród pacjentów poddawanych zabiegowi chirurgicznemu po raz pierwszy w subskali lęku zaburzenia odnotowano u 7 badanych, natomiast w grupie pacjentów poddawanych zabiegowi chirurgicznemu kolejny raz zaburzenia występowały u 10 badanych. W grupie pacjentów poddawanych zabiegowi pierwszy raz w życiu w subskali depresji i rozdrażnienia brak zaburzeń wykazano u 7 osób, wśród pacjentów poddawanych zabiegowi chirurgicznemu kolejny raz w życiu zaburzenia wystąpiły u 6 badanych. Osoby poddawane zabiegowi po raz pierwszy wykazały istotnie mniejszy poziom depresji i rozdrażnienia (p = 0,007) (tab. 2).
Wśród pacjentów mających pełną lub częściową orientację co do rodzaju zabiegu w subskali lęku brak zaburzeń wykazano u 9 osób. W subskali depresji i rozdrażnienia w grupie pacjentów, którzy określili swoją orientację co do zabiegu jako pełną, wykazano zaburzenia u 1 osoby, natomiast w grupie mającej częściową orientację u 4 osób. Nie odnotowano istotnej korelacji pomiędzy orientacją pacjenta co do rodzaju zabiegu i jego możliwych powikłań a wynikami uzyskanymi w obu subskalach (p = 0,239) (tab. 3).
W grupie pacjentów, którzy oczekiwali na zabieg poniżej 30 dni, w subskali lęku zaburzenia wykazano u 12 osób, a w subskali depresji i rozdrażnienia u 4. Nie wykazano istotnych korelacji między czasem oczekiwania pacjenta na zabieg a wynikami w subskali lęku (p = 0,318) ani depresji i rozdrażnienia (p = 0,605) (tab. 4).
W grupie chorych, u których występowały choroby współistniejące brak zaburzeń w subskali lęku wykazano u 11 pacjentów, w subskali depresji i rozdrażnienia u 8 osób. Nie odnotowano istotnej zależności (p = 0,255) pomiędzy obecnością chorób współistniejących u pacjenta a wynikami w subskali lęku oraz depresji i rozdrażnienia (p = 0,072) (tab. 5).
U pacjentów w wieku 44–60 lat w subskali lęku wykazano zaburzenia u 2 osób, w wieku 61–75 lat u 7 osób, natomiast w wieku 76–92 lat u 6. W subskali depresji i rozdrażnienia u pacjentów w wieku 44–60 lat wykazano brak zaburzeń u 6 osób, a stany graniczne u 1 osoby. W grupach wiekowych 61–75 lat oraz 76–92 lat u 3 pacjentów wykazano zaburzenia. Nie stwierdzono istotnych statystycznie korelacji między wiekiem pacjentów a wynikami w obu podskalach (tab. 6).
W subskali lęku brak zaburzeń stwierdzono u 3 kobiet oraz 16 mężczyzn, w subskali depresji i rozdrażnienia – u 9 kobiet i 21 mężczyzn. Wykazano bliską istotności korelację między poziomem lęku a płcią badanych (p = 0,055). Wśród kobiet wartości w subskali lęku były wyższe (tab. 7).

Dyskusja

Badania poziomu lęku oraz depresji i rozdrażnienia u pacjentów oczekujących na zabieg wymiany zastawki aortalnej nie są często podejmowane. Z uwagi na coraz powszechniejsze kwalifikowanie do TAVI osób, których stan zdrowia nie pozwala na zastosowanie innej techniki wymiany zastawki, zasadne jest prowadzenie badań w tym zakresie.
W badaniu przeprowadzonym w grupie 75 pacjentów poddawanych CABG, którego celem było wykazanie zależności między wysokim wynikiem w skali HADS przed zabiegiem kardiochirurgicznym a późniejszym występowaniem różnego rodzaju powikłań pooperacyjnych, średni wynik w subskali lęku przed zabiegiem wynosił 5,5 pkt, natomiast w subskali depresji i rozdrażnienia 4,0 pkt [10]. Williams i wsp. zrealizowali badanie w grupie pacjentów powyżej 70. roku życia dwa dni przed planowanym zabiegiem CABG lub wymiany zastawki aortalnej. Mimo że zaburzenia lękowe w okresie przedoperacyjnym występowały u nielicznych pacjentów (7%), autorzy stwierdzili, że był to bardzo ważny czynnik późniejszej śmiertelności lub zapadalności na poważne choroby [16]. W badaniu własnym zaburzenia lękowe stwierdzono u znacznie wyższego odsetka badanych – 38% (7 osób). Również w badaniach Krannicha i wsp. zwrócono uwagę, że wysoki poziom lęku oraz depresji i rozdrażnienia istotnie wpływa na pogorszenie funkcjonowania pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych oraz na zmniejszenie efektywności procesu rehabilitacji pooperacyjnej [17]. Badanie wykazało wyższy poziom lęku przed zabiegiem u pacjentów młodszych, czego nie potwierdziły analizy własne.
W badaniu własnym odnotowano wyższy poziom lęku wśród kobiet, co potwierdzili w swoich badaniach również Rodrigues i wsp. [13]. Autorzy ci dowodzą również, że zaburzenia lękowe zdiagnozowane u kobiet w okresie przedoperacyjnym skutkowały późniejszymi zaburzeniami hemodynamicznymi, a w konsekwencji dłuższym pobytem na oddziale intensywnej terapii. Zidentyfikowano także związek między występowaniem zaburzeń depresyjnych a późniejszym występowaniem nudności, pobudzenia oraz deficytów neurologicznych.
Cserép i wsp. w badaniu z wykorzystaniem skali lęku STAI w grupie pacjentów, u których planowano CABG lub wymianę zastawki aortalnej, wykazali zależność między występowaniem zaburzeń lękowych i depresyjnych a zgonami po zabiegu kardiochirurgicznym. Wyższy poziom depresji oznaczał większe ryzyko zgonu pooperacyjnego [18]. W analizach własnych nie uwzględniono korelacji między poziomem lęku oraz depresji i rozdrażnienia a długością edukacji, o co warto byłoby rozszerzyć kolejne badania.
Botzet i wsp. badali pacjentów przed wymianą zastawki mitralnej, a następnie tydzień i 6 miesięcy po zabiegu. Przyjęli hipotezę, że osoby po operacji wymiany zastawki mitralnej będą lepiej radzić sobie ze stresem związanym z operacją kardiochirurgiczną od chorych poddawanych CABG. W badaniu dowiedziono, że poziomy lęku oraz depresji i rozdrażnienia były wyższe u pacjentów przed i po CABG. W części badania opisującej poziom lęku oraz depresji i rozdrażnienia u pacjentów przed zabiegiem kardiochirurgicznym uzyskano wyniki wyższe od normy u 33 osób (33%) w subskali lęku, u 15 osób (15%) w subskali depresji i rozdrażnienia [19]. Opisane powyżej wyniki nieco różnią się od uzyskanych w badaniach własnych, w których w subskali lęku u 26 osób (58%) rozpoznano stany graniczne lub zaburzenia, a w subskali depresji i rozdrażnienia 15 osób (33%). Według autorów skala HADS powinna być rutynowo stosowana w klinikach kardiochirurgicznych i analizowana we współpracy z psychologami [19]. Zasadność oceny stanu psychicznego pacjentów potwierdziły również wyniki własne.
W badaniu Okamoto i wsp., którego celem było porównanie stanu psychologicznego 128 pacjentów od roku do 5 lat po zabiegu kardiochirurgicznym, w porównywanych grupach uzyskano zbliżone wyniki, co może świadczyć o tym, że niezależnie od rodzaju zabiegu pacjenci wykazują podobny poziom lęku, depresji i rozdrażnienia [20]. W badaniu własnym również nie odnotowano istotnej różnicy w wynikach w zależności od rodzaju zabiegu.
Heilmann i wsp. podjęli próbę udowodnienia, że odpowiednie wsparcie przed zabiegiem kardiochirurgicznym wpływa na redukcję lęku przed operacją, co skutkuje lepszym przebiegiem zdrowienia. U pacjentów, z którymi przed operacją przeprowadzono 30-minutową rozmowę zawierającą elementy psychoterapii, stwierdzono znacznie niższy poziom lęku przedoperacyjnego oraz 5 dni po operacji w porównaniu z pacjentami, którzy nie odbyli takiej rozmowy. Badanie pokazało, że odpowiednie szkolenie personelu medycznego w zakresie informowania oraz wsparcia emocjonalnego dla pacjentów przed zabiegiem kardiochirurgicznym zdecydowanie wpływa na redukcję poziomu lęku przed i po operacji [21].
Podsumowując – wyżej opisane wyniki badań potwierdzają, jak ważna w procesie leczenia pacjenta na oddziale kardiochirurgicznym jest opieka psychologiczna, dokładna obserwacja i ocena stanu emocjonalnego. Z przedstawionego materiału wynika, że poziom lęku, depresji i rozdrażnienia przed operacją wpływa na przebieg okresu pooperacyjnego. Dokładne określenie stanu emocjonalnego pacjenta przed zabiegiem pozwala na odpowiednią interwencję personelu medycznego, a w efekcie poprawia rokowanie. Właściwe przygotowanie do prowadzenia rozmów daje pielęgniarkom narzędzie do redukcji lęku oraz depresji i rozdrażnienia u pacjentów kardiochirurgicznych.

Wnioski

Około 40% pacjentów przygotowywanych do zabiegu wymiany zastawki aortalnej, bez względu na technikę zabiegu, wykazało zaburzenia w subskali lęku, a ok. 13% w subskali depresji i rozdrażnienia.
Pacjenci poddani zabiegowi po raz kolejny w życiu mieli wyższy poziom lęku, depresji i rozdrażnienia. Wśród kobiet poziom lęku był wyższy niż wśród mężczyzn.
Wskazane jest objęcie pacjentów oczekujących na wymianę zastawki aortalnej badaniami przesiewowymi mającymi na celu określenie ich samopoczucia psychicznego przed zabiegiem. Ocena stanu funkcjonowania psychicznego pacjentów może uzasadniać wczesne wdrożenie opieki psychologicznej.
Ograniczeniem badania jest jego przeprowadzenie na jednym oddziale kardiochirurgicznym, co nie pozwala na generalizowanie wniosków. W badaniu wzięła udział niewielka liczba pacjentów, zastosowano w nim dobór wygodny, co oznacza, że tylko dostępni pacjenci zostali do niego włączeni.
Autorki deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Gąsior Z, Stępińska J. Postępy w diagnostyce i leczeniu nabytych zastawkowych wad serca. Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa 2011; 40-41.
2. Wendt D, Osswald B, Kayser K. Society of Thoracic Surgeons score is superior to the EuroSCORE determining mortality in high risk patients undergoing isolated aortic valve replacement. Ann Thorac Surg 2009; 88: 468-475.
3. Leon M, Smith C, Mack M. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med 2010; 363: 1597-1607.
4. Jime´nez-Quevedo P, Serrador A, Pe´rez de Prado A. Expansion of TAVI Indications to Intermediate-risk Patients. Rev Esp Cardiol 2017; 70: 218-219.
5. Jasiński M, Woś S. Postępy w chirurgicznym leczeniu wady zastawki aortalnej. W: Postępy w diagnostyce i leczeniu nabytych zastawkowych wad serca. Gąsior Z, Stępińska J (red). Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa 2011; 123-124.
6. Baumgartner H, Falk V, Bax J. Wytyczne ESC/EACTS dotyczące leczenia zastawkowych wad serca w 2017 roku. Kardiol Pol 2018; 76: 1-62.
7. Byczkowska K, Pawlak A, Suwalski P i wsp. Przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej jako metoda leczenia ciężkiej stenozy aortalnej – status kliniczny pacjentów i wyniki leczenia w dwunastomiesięcznej obserwacji pochodzącej z jednego ośrodka. Kardiol Inwazyjna 2018; 13: 3-12.
8. Augustyniuk K, Pawlak J, Jurczak A i wsp. Ocena poziomu lęku u pacjentów hospitalizowanych. Fam Med Prim Care Rev 2013; 15: 73-75.
9. Rusiecka U, Panasiuk L. Analiza obaw pacjentów przed planowanym znieczuleniem ogólnym. Aspekty Zdrowia i Choroby 2018; 3: 23-50.
10. Rodrigues H, Furuya R, Dantas R. Anxiety and depression in cardiac surgery: sex and age range differences. Esc Anna Nery 2016; 20: 1-7.
11. Romanik W, Kański A, Soluch P i wsp. Kwestionariuszowy i deklarowany poziom lęku chorych przed operacją. Anestezjologia Intensywna Terapia 2009; 41: 94-99.
12. Goyal T, Idler E, Krause T i wsp. Quality of life following cardiac surgery: impact of the severity and course of depressive symptoms. Psychosom Med 2005; 67: 759-765.
13. Rodrigues H, Furuya R, Dantas R. Association of preoperative anxiety and depression symptoms with postoperative complications of cardiac surgeries. Rev Lat Am Enfermagem 2018; 26: e3107.
14. Kalogianni A, Almpani P, Vastardis L. Can nurse-led preoperative education reduce anxiety and postoperative complications of patients undergoing cardiac surgery? Eur J Cardiovasc Nurs 2016; 15: 447-458.
15. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983; 67: 361-370.
16. Williams J, Alexander M, Morin J. Preoperative Anxiety as a predictor of mortality and major morbidity in patients aged > 70 years undergoing cardiac surgery. Am J Cardiol 2013; 111: 1079.
17. Krannich J, Weyers P, Lueger S. Presence of depression and anxiety before and after coronary artery bypass graft surgery and their relationship to age. BMC Psychiatry 2007; 12: 47.
18. Cserép Z, Losoncz E, Balog P. The impact of preoperative anxiety and education level on long-term mortality after cardiac surgery. J Cardiothorac Surg 2012; 7: 86.
19. Botzet K, Dalyanoglu H, Schäfer R. Anxiety and depression in patients undergoing mitral valve surgery: a prospective clinical study. Thorac Cardiovasc Surg 2018; 66: 530-536.
20. Okamoto Y, Motomura N, Murashima S. Anxiety and depression after thoracic aortic surgery or coronary artery bypass. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2013; 21: 22-30.
21. Heilmann C, Stotz U, Burbaum C. Short term intervention to reduce anxiety before coronary artery bypass surgery – a randomised controlled trial. J Clin Nurs 2016; 25: 351-361.