eISSN: 2450-4459
ISSN: 2450-3517
Lekarz POZ
Bieżący numer Archiwum Artykuły zaakceptowane O czasopiśmie Suplementy Bazy indeksacyjne Prenumerata Kontakt Zasady publikacji prac
Panel Redakcyjny
Zgłaszanie i recenzowanie prac online
6/2022
vol. 8
 
Poleć ten artykuł:
Udostępnij:
Wytyczne/zalecenia

Standard postępowania w cukrzycy w POZ z uwzględnieniem opieki koordynowanej

Agnieszka Mastalerz-Migas
1

  1. Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
Data publikacji online: 2022/12/21
Plik artykułu:
Pobierz cytowanie
 
 

Wstęp

Powszechność występowania cukrzycy, szczególnie w populacji osób dorosłych, sprawia, że jest ona jednym z najczęstszych schorzeń w praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Lekarz POZ ma wszystkie niezbędne narzędzia do wczes­nej diagnostyki i leczenia cukrzycy oraz stanów przedcukrzycowych, w tym programy profilaktyczne (CHUK, program 40+) i szczegółowe, regularnie aktualizowane wytyczne opracowywane przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD), Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej (PTMR) oraz Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce (KLRwP). Większość pacjentów z cukrzycą typu 2 powinna być leczona w ramach POZ. Sytuacje, w których konieczna jest konsultacja specjalistyczna lub hospitalizacja, przedstawiono w tabeli 1.
Wdrożenie opieki koordynowanej umożliwia podniesienie standardu opieki nad pacjentem nie tylko dzięki wyposażeniu POZ w nowe narzędzia diagnostyczne, ale przede wszystkim dzięki kompleksowej i usystematyzowanej edukacji oraz interwencjom niefarmakologicznym. Dodatkowo opieka koordynowana otwiera możliwości sprawniejszej komunikacji na linii lekarz POZ – diabetolog, co w wielu przypadkach pozwoli na uniknięcie kierowania pacjenta do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS).

Najważniejsze rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia cukrzycy w POZ [1–5]

1. Diagnostyka cukrzycy opiera się na badaniu poziomu glikemii według ustalonych algorytmów lub oznaczeniu stężenia HbA1c (≥ 6,5%) – także jako wyłączne kryterium.
2. Diagnostykę pod kątem cukrzycy należy przeprowadzić u każdego pacjenta po 45. roku życia poprzez oznaczenie stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej co 3 lata.
3. W celu zapewnienia wczesnego rozpoznania cukrzycy w grupach pacjentów wysokiego ryzyka oznaczenie glikemii należy wykonywać co roku. Do grupy tej należą osoby z nadwagą lub otyłością, dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku cukrzycy, niską aktywnością fizyczną, stanem przedcukrzycowym, chorobami układu sercowo-naczyniowego, nadciśnieniem tętniczym, dyslipidemią, przebytą cukrzycą ciążową, zespołem policystycznych jajników, a także kobiety, które urodziły dziecko o masie > 4 kg.
4. Po rozpoznaniu cukrzycy należy włączyć odpowiednie, wynikające z wytycznych, leczenie:
• jeśli to możliwe, postępowanie powinno uwzględniać opracowanie indywidualnego planu opieki medycznej (IPOM) oraz wdrożenie procesu edukacji, w tym dietetycznej, i okresowe oceny stanu chorego (pierwsza kontrola zwykle po 4–6 tygodniach, kolejne co ok. 3–4 miesiące, nie rzadziej niż raz w roku, przy czym należy wziąć pod uwagę wyrównanie glikemii) z uwzględnieniem diagnostyki przewlekłej choroby nerek (oznaczenie wartości przesączania kłębuszkowego i wskaźnika ACR);
• porady edukacyjne w ramach opieki koordynowanej (do 6 na rok) oraz odstępy czasowe między poradami powinny być ustalane indy­widualnie, po ocenie potrzeb i oczekiwań pacjenta w tym zakresie;
• zaplanowanie konsultacji dietetyka w ramach opieki koordynowanej (do 3 na rok).
5. Badanie podmiotowe powinno uwzględniać: aktywność fizyczną, sposób odżywiania, stosowanie używek, schorzenia współistniejące, stosowane leki, wywiad rodzinny, wywiad dotyczący szczepień.
6. Badanie przedmiotowe powinno uwzględniać: pomiar ciśnienia tętniczego, masy ciała, wzrostu, wyliczenie wskaźnika masy ciała (body mass index – BMI), pomiar obwodu brzucha, badanie monofilamentem w kierunku polineuropatii, badanie stóp.
7. Podstawową interwencją niefarmakologiczną w cukrzycy typu 2 jest modyfikacja stylu życia w celu utrzymania prawidłowej masy ciała. Prowadząc edukację w zakresie stylu życia, należy uwzględnić indywidualne preferencje żywieniowe i kulturowe, wiek, płeć, poziom aktywności fizycznej oraz status ekonomiczny.
8. Inicjacja farmakoterapii cukrzycy obejmuje wdrożenie leczenia metforminą lub metforminą i inihibitorem SGLT-2 i/lub analogiem GLP-1 w określonych wskazaniach (ryc. 1).
9. Pacjentowi należy przedstawić zalecenia dotyczące prowadzenia dzienniczka samokontroli (pomiary glikemii na czczo, poposiłkowe, pomiary masy ciała, ciśnienia tętniczego oraz dawek przyjętej insuliny w przypadku jej stosowania). Częstotliwość pomiarów powinna być uzależniona od sposobu leczenia i stanu pacjenta.
10. W przypadku braku osiągnięcia celów terapeutycznych (ocena HbA1c) należy intensyfikować leczenie farmakologiczne, z uwzględnieniem schorzeń współistniejących.
11. Główne cele leczenia cukrzycy to:
• wyrównanie glikemii odzwierciedlone wartością HbA1c na poziomie nie więcej niż 7,0%;
• utrzymanie skurczowego ciśnienia tętniczego < 130 mm Hg oraz rozkurczowego < 80 mm Hg;
• wyrównanie gospodarki lipidowej w zależności od ryzyka sercowo-naczyniowego
12. Ustalając cele terapeutyczne, należy uwzględnić postawę pacjenta, stopień jego edukacji oraz spodziewane zaangażowanie w leczenie, stopień ryzyka wystąpienia hipoglikemii, czas trwania choroby, oczekiwaną długość życia, występowanie powikłań cukrzycy oraz chorób towarzyszących.
13. W trakcie całego procesu terapeutycznego konieczna jest identyfikacja schorzeń współistniejących, ich dalsza diagnostyka oraz leczenie, w tym ocena ryzyka sercowo-naczyniowego.
14. Konsultacja specjalistyczna z diabetologiem, kardiologiem, nefrologiem i neurologiem powinna być zarezerwowana dla szczególnych sytuacji klinicznych. Każdorazowo należy skonsultować pacjenta z okulistą. Sytuacje wymagające skierowania do poradni specjalistycznej przedstawiono w tabeli 2. Tabela 3 zawiera zestawienie grup pacjentów w zależności od typu cukrzycy oraz lekarzy, którzy powinni sprawować nad nimi opiekę.
15. U osób z cukrzycą poza realizacją Programu Szczepień Ochronnych (PSO) należy dodatkowo przeprowadzić szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, pneumokokom, krztuścowi, COVID-19 oraz corocznie przeciwko grypie.
16. Pacjent ze stabilną cukrzycą powinien raz w roku zgłaszać się na wizytę lekarską z pełnym badaniem przedmiotowym i podmiotowym, a ponadto powinien mieć wykonane badania laboratoryjne wymienione w tabeli 4.

Piśmiennictwo

1. Mastalerz-Migas A, Strojek K. Wytyczne konsultantów krajowych w dziedzinie medycyny rodzinnej oraz diabetologii dotyczące opieki nad pacjentem z cukrzycą w podstawowej opiece zdrowotnej, z uwzględnieniem opieki koordynowanej, z dnia 14 listopada 2022 r. https://ptmr.info.pl/wp-content/uploads/2022/11/Cukrzyca-wytyczne-konsultantow-krajowych.pdf. Dostęp: 9.12.2022.
2. Mastalerz-Migas A, Czupryniak L, Fabian W i wsp. Wytyczne rozpoznawania i leczenia cukrzycy dla lekarzy rodzinnych Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Lekarz POZ 2022; 8: 229-251.
3. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2022. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. https://ptdiab.pl/zalecenia-ptd. Dostęp: 9.12.2022.
4. Mastalerz-Migas A. Ścieżka diagnostyczno-terapeutyczna w cukrzycy. https://ptmr.info.pl/wp-content/uploads/2022/11/Cukrzyca-sciezka-DMP.pdf. Dostęp: 9.12.2022.
5. Mastalerz-Migas A, Ostrzycka B. Porady edukacyjne w cukrzycy w ramach opieki koordynowanej w POZ. https://ptmr.info.pl/wp-content/uploads/2022/11/Cukrzyca-wytyczne-porad-edukacyjnych.pdf. Dostęp: 9.12.2022.
This is an Open Access journal, all articles are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0). License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), allowing third parties to copy and redistribute the material in any medium or format and to remix, transform, and build upon the material, provided the original work is properly cited and states its license.
© 2024 Termedia Sp. z o.o.
Developed by Bentus.