Subjctive, postoperative judgment of patients pain after certain surgery

Wstęp

Ból i sposoby jego uśmierzania były opisywane już w starożytności [1]. Międzynarodowe Towarzystwo Badań Bólu (International Association for the Study of Pain – IASP) definiuje ból jako „nieprzyjazne doznanie czuciowe i emocjonalne związane z rzeczywistym lub potencjonalnym uszkodzeniem tkanek lub jedynie odnoszące się do takiego uszkodzenia” [2, 3]. Według definicji podanej przez National Institutes of Health Consensus Development Conference „ból jest odczuciem subiektywnym, które może być postrzegane bezpośrednio tylko przez cierpiącego” [4].

Ocenę bólu pacjenta można zaliczyć do najważniejszych umiejętności zespołu terapeutycznego. Wymaga ona uporządkowanej wiedzy, uważnego i dokładnego słuchania oraz obserwacji chorego. We właściwej ocenie pomocne jest doświadczenie. Ocena nie może być jednorazowym zdarzeniem, wymaga stałego powtarzania prób i weryfikowania informacji o bólu [5].

Jednym z wielu problemów, z którymi boryka się współczesna medycyna, jest ból pooperacyjny. Towarzyszy on niemal każdemu pacjentowi po zabiegu, zaliczany jest do bólu ostrego, stanowi reakcję na śródoperacyjne uszkodzenie tkanek oraz narządów i zaczyna być odczuwany po ustąpieniu analgezji śródoperacyjnej [6]. Jego nasilenie jest różne dla każdego chorego, zależnie od rodzaju i rozległości zabiegu, od zastosowanego znieczulenia podczas zabiegu lub od osobniczej wrażliwości chorego [7]. Na ból pooperacyjny mogą wywierać wpływ genetyczne cechy pacjenta, jego wiek i płeć oraz uwarunkowania kulturowe. Istotne są także doświadczenia pacjenta związane z bólem w przeszłości. Dzieci, ludzie w podeszłym wieku, osoby z problemami w komunikowaniu się należą do grupy pacjentów wymagających większej uwagi ze strony personelu z uwagi na trudnoś­ci w zwerbalizowaniu bólu.

Najczęściej występującym bólem pooperacyjnym jest ból nocyceptywny – somatyczny lub trzewny, czasem neuropatyczny, gdy dojdzie do uszkodzenia układu nerwowego. Pod względem natężenia największy jest ból w pierwszych dobach po zabiegu. Za najintensywniejszy, utrzymującego się w sposób ciągły nawet do trzech dni uważany jest ból po torakotomii i zabiegach w nadbrzuszu. Według badań, do zabiegów obciążonych mniejszym nasileniem bólu należą operacje w powłokach brzusznych i kończynach [8].

Obraz reakcji na ból jest cechą indywidualną osoby oraz wyuczonym modelem reagowania. Ból może być przez pacjenta zwerbalizowany, choć niektórzy pacjenci mają problemy w jego nazwaniu. Dlatego korzystne jest stworzenie specjalnego „słownika bólu”, umożliwiającego chorym dobranie trafnego nazewnictwa. Przyczyni się to do prawidłowego postępowania medycznego, zdążającego do eliminacji cierpienia chorego [7]. Do objawów niewerbalnych bólu należą m.in.: płacz, spłycony oddech, przyspieszone tętno, jęki, wzrost ciśnienia tętniczego, wzmożone pocenie się, zaciskanie szczęk, powiek i palców rąk [9]. Silny ból wpływa ponadto na psychikę pacjenta. Wśród osób doświadczających bólu rozpoznaje się stany złego samopoczucia, niepokój, wrogość, żal, bezradność, lęk. Każda z tych emocji może być skierowana w stronę personelu medycznego, opiekunów czy osób choremu najbliższych.

Kliniczna ocena bólu opiera się na jego czterech głównych cechach: lokalizacji, natężeniu, czasie trwania i charakterze. W przypadku natężenia bólu znajdują zastosowanie dostępne skale oceny bólu: skala słowna, skala oceny liczbowej (numeryczna), skala wzrokowo-analogowa i skala obrazkowa. Do określenia charakteru bólu najczęściej używa się kwestionariusza MCGill-Melzacka i karty oceny pamięci bólowej [10–13].

Ze względu na cierpienie chorego, a także wiele niepożądanych reakcji organizmu pod wpływem bólu personel oddziałów pooperacyjnych powinien podejmować wszelkie możliwe działania prowadzące do zmniejszenia doznań bólowych przez pacjentów. Skuteczne zwalczanie bólu pooperacyjnego powinno być traktowane wielowymiarowo. Oprócz farmakoterapii należy podjąć działania pielęgnacyjne, ze wsparciem emocjonalnym włącznie. Polskie Towarzystwo Badania Bólu postanowiło certyfikować oddziały i szpitale w Polsce, które stosują najwyższe standardy uśmierzania bólu. We wrześniu 2008 r. ruszył projekt „Szpital bez bólu”. Otrzymanie certyfikatu warunkowane jest licznymi wymogami, wśród których są: udział personelu w szkoleniach z zakresu uśmierzania bólu, prowadzenia u pacjentów regularnych pomiarów natężenia bólu i dokumentowanie wyników.

Cel pracy

Celem pracy była analiza natężenia bólu pooperacyjnego w bezpośrednim okresie po zabiegu chirurgicznym w zależności od skali oceny natężenia bólu, rodzaju i metody zabiegu, rodzaju zastosowanego znieczulenia oraz czasu od zabiegu.

Materiał i metody

Badanie przeprowadzono wśród 84 chorych leczonych na Oddziale Chirurgicznym Szpitala Regionalnego w Kołobrzegu od czerwca do września 2009 r. W badaniach zastosowano metodę sondażu diagnostycznego z wykorzystaniem następujących narzędzi badawczych: autorskiego kwestionariusza ankiety, skal do oceny natężenia bólu oraz kwestionariusza polskiej wersji skali klinicznych wskaźników jakości postępowania z bólem pooperacyjnym (wybrane pytania). Zastosowano trzy metody określania natężenia bólu: I – oznaczenie siły bólu na odcinku długości 10 cm (skala wzrokowo-analogowa); II – określenie natężenia bólu na 11-stopniowej skali (skala numeryczna); III – ocena bólu na podstawie wybranych 6 określeń słownych (skala słowna).

Skala wzrokowo-analogowa (Visual Analogue Scale – VAS) należy do skal graficznych. Pacjent proszony jest o zaznaczenie stopnia nasilenia bólu na odcinku o długości 10 cm, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 największy ból, jaki można sobie wyobrazić [12]. Skala numeryczna (Numerical Rating Scale – NRS), 11-stopniowa, znajduje – podobnie jak skala VAS – częste zastosowanie przy określaniu natężenia bólu. Pacjent ma za zadanie zaznaczyć, zgodnie ze swym odczuciem, cyfrę odpowiadającą aktualnemu nasileniu bólu. Skala ta rozpięta jest pomiędzy wartościami 0 – „wcale nie odczuwam bólu” – a 10 – „najgorszy ból, jaki mogę sobie wyobrazić” [14]. Skala słowna (Verbal Rating Scale), zwana także porządkową, ma wersje 4-, 5- i 6-stopniowe. W badaniach własnych zastosowano skalę słowną 6-stopniową. Składa się ona z cyfr 0–5 wraz z przynależącymi do nich określeniami: 0 – brak bólu, 1 – łagodny, 2 – znośny, 3 – dotkliwy, 4 – nieznośny, 5 – nie do wytrzymania [14]. Z uwagi na różnorodność interpretacji skali słownej przez pacjentów i związaną z tym trudnością w porównaniach statystycznych, wskazane jest stosowanie skal przydatniejszych do oceny statystycznej, takich jak skale wzrokowo-analogowa i numeryczna.

Badania realizowano dwuetapowo: w 1., a następnie w 3. dobie po zabiegu. W zależności od wybranych zmiennych: metoda zabiegu (cięcie lub laparoskopowa), rodzaj zabiegu (grupa pierwsza: usunięcie pęcherzyka żółciowego, usunięcie wyrostka robaczkowego, grupa druga: przepuklina, amputacja sutka oraz guz jelit) i rodzaju zastosowanego znieczulenia (ogólne lub przewodowe) pacjenci zostali przydzieleni do jednej z dwu grup. Obliczenia statystyczne zostały wykonane za pomocą pakietu statystycznego STATISTICA 7.1.PL. Do obliczeń podstawowych oraz przekształcenia danych wykorzystano natomiast arkusz kalkulacyjny MS EXCEL 2007.

Wyniki

Średni wiek ankietowanych wyniósł 50 lat. Pod względem miejsca zamieszkania najliczniejszą grupę (44%) stanowiły osoby z miast mających 10 000–100 000 mieszkańców. Wykształcenie średnie miało 58% respondentów. Połowę badanej grupy stanowiły kobiety, połowę mężczyźni. Pełną charakterystykę demograficzną badanej grupy przedstawiono w tabeli 1. Zabiegi przeprowadzano metodą klasyczną, poprzez cięcie u 50% badanych oraz laparoskopowo – również u 50% respondentów. Pod względem rodzaju zabiegu do grupy pierwszej zakwalifikowano 59,5% pacjentów, pozostałe 40,5% stanowiło grupę drugą.

U większości zastosowano znieczulenie ogólne – 79,8%, a u 20,2% badanych znieczulenie przewodowe.

Analiza odczucia bólu z uwzględnieniem metod operacji (klasyczna lub laparoskopia) nie wykazała statystycznie istotnych różnic w nasileniu bólu zarówno w 1., jak i 3. dobie po zabiegu (tab. 2.).

Rodzaj zabiegu chirurgicznego również nie różnicował pacjentów pod względem odczuwanego poziomu bólu niezależnie od doby jego pomiaru (p > 0,05). Oceny bólu dokonano, jak w każdym innym przypadku, trzema metodami i wykazano jedynie niewielkie, nieistotne statystycznie różnice pomiędzy średnimi oceny bólu dla zmiennej, którą stanowił rodzaj zabiegu (tab. 3.).

Bez względu na metodę oceny nasilenia bólu pooperacyjnego, w 1. oraz 3. dobie po zabiegu nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic w subiektywnych opiniach między osobami operowanymi w znieczuleniu ogólnym, a tymi, w przypadku których zastosowano znieczulenie przewodowe (we wszystkich przypadkach p > 0,05) (tab. 4.).

W kolejnym etapie analiz zbadano, czy nasilenie bólu badanych pacjentów w 1. dobie po zabiegu znacznie różniło się od wskazanego poziomu bólu w 3. dobie po operacji. Na podstawie wyników stwierdzono, że ocena natężenia bólu dokonana przez pacjentów w 1. dobie po zabiegu metodą wskazania punktu na odcinku (w cm) istotnie różniła się od poziomu bólu wskazanego w 3. dobie po zabiegu (p < 0,05). Analogicznie przeprowadzono badanie z uwzględnieniem dwóch pozostałych metod pomiaru bólu: 11-stopniowej skali oraz na podstawie 6 określeń słownych. W każdym przypadku zaobserwowano różnice istotne statystycznie (p < 0,05), co świadczy o nasileniu bólu znacznie większym w 1. dobie niż w 3. dobie (tab. 5.).

Analiza wyników wykazała, że choć pacjenci w większości uznali leczenie bólu za satysfakcjonujące (87%), w ponad połowie przypadków (60%) były to metody jedynie farmakologiczne. Blisko co trzeci ankietowany (30%) uznał jednak, że ból po operacji był znacznie silniejszy niż spodziewany.

Dyskusja

Podstawowym celem leczenia bólu jest stworzenie choremu subiektywnego komfortu, przyspieszenie powrotu do zdrowia oraz ograniczenie ryzyka wystąpienia powikłań pooperacyjnych. Badania przeprowadzone przez zespół: Jaracz, Wdowczyk, Górna, dowodzą, że najsilniejsze dolegliwości występują w zerowej i pierwszej dobie po zabiegu. Chorzy określali odczuwany przez siebie ból jako średni lub silny, choć część z nich nie odczuwała w ogóle dolegliwości bólowych, co może być zasługą skuteczności szeroko rozumianej terapii analgetycznej [15]. Również badania opisane w niniejszej pracy wykazały zależność bólu od doby pooperacyjnej. Odczuwanie doznań bólowych przez tych samych chorych było zdecydowanie większe w 1. dobie po zabiegu niż w 3. dobie – czas niwelował stopniowo doznania bólowe.

Przeprowadzona analiza oceny bólu, dokonana przez pacjentów w 1. i 3. dobie po zabiegu, a uwzględniająca metodę i rodzaj zabiegu oraz rodzaj zastosowanego znieczulenia, wykazała, że elementy te nie mają istotnego wpływu na siłę odczuwanych doznań bólowych. W analizie bólu pooperacyjnego dokonanej przez Przewoźnik i Kapałę zaobserwowano, że na poziom odczuwanego bólu w znacznym stopniu wpływają: lokalizacja zabiegu, rozległość zabiegu, stopień traumatyzacji tkanek, kierunek cięcia oraz skłonności osobnicze pacjentów, jak poziom lęku czy neurotyzmu [16].

W uśmierzaniu bólu pooperacyjnego opierano się dotychczas na stosowaniu analgetyków, których siła działania jest wprost proporcjonalna do podanej dawki leku, oraz stosowaniu leków znieczulających miejscowo, działających na zasadzie „wszystko albo nic”.

Równie ważny jest dobór odpowiedniego leku i modyfikacja dawki w zależności od wieku, masy ciała i stanu pacjenta. Szereg opracowań podaje, że najlepszym sposobem leczenia bólu jest terapia skojarzona, w której podaje się leki z grupy opioidów, niesterydowych leków przeciwzapalnych i paracetamol. Dodatkową korzyścią z takiego postępowania jest ograniczenie objawów niepożądanych [17].

Uzupełnieniem terapii farmakologicznej jest leczenie niefarmakologiczne. Obejmuje ono leczenie poznawczo-behawioralne (relaksacja, wizualizacja, odwrócenie uwagi) i terapię fizykalną (masaże, ciepło, akupunktura, przez­skórna elektrostymulacja nerwów) [18]. Leczenie bólu analizowane w badaniach własnych oparte było na przewadze farmakoterapii.

Uważna i systematyczna obserwacja chorego w połączeniu z zapewnieniem mu wygodnej pozycji w łóżku, ciszy i spokoju, atmosfery zaufania i zainteresowania to obok środków farmakologicznych istotne elementy oceny otrzymanej opieki okołooperacyjnej. W badaniach własnych ankietowani bardzo wysoko ocenili działania pielęgniarskie w tym kierunku.

Podsumowując badania własne, możemy stwierdzić, że ból pooperacyjny mimo coraz doskonalszych metod jego uśmierzania towarzyszył pacjentom poddanym zabiegowi operacyjnemu. Jest on niestety nadal istotnym czynnikiem obciążającym stan ogólny chorego. Lekarze, pielęgniarki i pacjenci odgrywają ważną rolę w niwelowaniu bólu pooperacyjnego, zarówno w zakresie monitorowania bólu, jak i jego zwalczania.

Wnioski

1. Pacjenci po zabiegach chirurgicznych odczuwali istotnie większe natężenie bólu w 1. dobie po operacji w porównaniu z 3. dobą.

2. Metoda i rodzaj zabiegu oraz rodzaj zastosowanego znieczulenia nie miały wpływu na poziom odczuwanego bólu.

3. Istnieje potrzeba wprowadzenia w placówce bardziej urozmaiconego leczenia przeciwbólowego, z wykorzystaniem metod niefarmakologicznych.

Piśmiennictwo

 1. Hilgier M. O bólu do bólu niedokończona rozmowa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008.  

2. Duke J, Andres J, Kamiński B. Sekrety anestezjologii. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2008.  

3. Anestezjologia i intensywna terapia. Kamiński B, Kübler A (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002.  

4. Guzowska M. Kontrolowanie bólu pooperacyjnego jako element pracy pielęgniarek w Stanach Zjednoczonych. Zdr Pub 2001; 111: 133-134.  

5. Watson MS, Lukas CF, Hoy AM, Back JN. Opieka paliatywna. Urban & Partner, Wrocław 2005; 177-179.  

6. Gaszyński W, Żaryski W, Gaszyński T. Współczesne metody farmakologicznego leczenia bólu pooperacyjnego. Ordynator Leków 2005; 11-12 (49-50):  

7. Przewoźnik E, Kapała W. Słownik bólu, czyli najczęściej stosowane określenia bólu po różnego rodzaju zabiegach operacyjnych. Pielęg Pol 2007; 1(23): 20, 23-24.  

8. Dobrogowski J, Kuś M, Sedlak K, Wordliczek J. Ból i jego leczenie. Springer PWN, Warszawa 1996.  

9. Kapała W. Pielęgniarstwo w chirurgii. Agencja Wydawniczo-Reklamowa Bugaj, Wronki 200; 35-36.

10. Zadroga M, Dyk D. Ból pooperacyjny jako aktualny problem w pielęgnowaniu chorego. IV Zjazd Pielęgniarstwo w anestezjologii i intensywnej opiece – wymogi i oczekiwania a realia. Poznań 2005.

11. Kołodziej W, Karpel E. Ból pooperacyjny na oddziale chirurgicznym w ocenie ankietowanego badania z zastosowaniem Kwestionariusza McGilla-Melzacka – doniesienia wstępne. Probl Pielęg 2008; 16 (3): 232, 235.

12. Dobrogowski J, Mayzner-Zawadzka E, Drobnik L i wsp. Uśmierzanie bólu pooperacyjnego – zalecenia 2008. Ból 2008; 9: 9-15, 16, 19.

13. Misiołek H, Budziński D. Ból pooperacyjny – patofizjologia i sposoby leczenia z uwzględnieniem zabiegów urologicznych. Przegląd Urologiczny 2002; 3: 48-52.

14. Medycyna bólu. Dobrogowski J, Wordiczek J (red). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005: 90-91

15. Dobrogowski J, Wordliczek J. Uśmierzanie bólu ostrego u pacjentów z grup dużego ryzyka. Medycyna praktyczna, Kraków 2007: 11-13.

16. Brill S, Gurmann GM, Fisher A. A history of neuraxial administration of local analgesis and opioids. Eur J Anaesthesial 2003; 20: 682-689.

17. De Walden-Gałuszko K. Ból emocjonalny. Problemy nauki, dydaktyk i lecznictwa. Lublin 1998; 6: 112-113.

18. Pielęgniarstwo w opiece paliatywnej i hospicyjnej. De Walden-Gałuszko K, Kaptacz A (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005.