Szacunkowy poziom zabezpieczenia chorych z ranami przewlekłymi przez uprawnione pielęgniarki w Polsce w 2016 r.

Wstęp

Zakres kompetencji pielęgniarek w leczeniu ran od 1997 r. jest regulowany rozporządzeniem w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego [1–3]. Pierwsze rozporządzenie w tej sprawie zostało wydane 2 września 1997 r. jako akt wykonawczy do ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej z 5 lipca 1996 r., której zapisy po raz pierwszy w Polsce dały pielęgniarce i położnej samodzielność zawodową [4, 5].
W 2007 r. nastąpiła nowelizacja rozporządzenia. Jej tekst został ogłoszony 7 listopada i wszedł w życie po upływie 14 dni [2]. Po 10 latach prawodawca dokonał kolejnej nowelizacji, która obowiązuje od 23 marca 2017 r. [3]. W związku z powyższym zakres uprawnień pielęgniarki uległ zmianom. Treść zapisu dotyczącego samodzielnego leczenia ran przez pielęgniarki od 1997 r. mówiła o tym, że pielęgniarka jest uprawniona do wykonywania samodzielnie bez zlecenia lekarskiego świadczeń leczniczych obejmujących m.in.: dobór sposobów i opatrywanie oparzeń, ran, odleżyn (do III stopnia włącznie), przetok oraz zdejmowanie szwów, pod warunkiem odbycia kursu specjalistycznego. Przepis ten nie uległ zmianie podczas nowelizacji rozporządzenia w 2007 r. [1, 2]. Jego treść została zmieniona dopiero w 2017 r. i obecnie mówi on, że pielęgniarka jest uprawniona do samodzielnego doboru sposobów leczenia ran, jeżeli ukończyła kurs specjalistyczny lub kurs kwalifikacyjny bądź posiada tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa, jeżeli program kursu lub specjalizacji obejmował treści kształcenia z tego zakresu, lub posiada tytuł magistra pielęgniarstwa [3].
Równolegle do rozporządzenia zmianom podlegał program kursu specjalistycznego „Leczenie ran dla pielęgniarek”. W 1999 r. w Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych (CKPPiP) powstał pierwszy ramowy program kursu. Do 2015 r. obowiązywał program zawierający treści z zakresu leczenia odleżyn, owrzodzeń, oparzeń i przetok [6, 7]. Ich weryfikacja nastąpiła w 2015 r. z powodu wprowadzenia przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w 2014 r. świadczeń zdrowotnych kontraktowanych osobno oraz osobnego załącznika „Kompleksowe leczenie ran przewlekłych” (KLPR-1) [8]. Moduły modyfikowanego na bieżąco programu szczegółowego rozszerzono o treści dotyczące ran nowotworowych i ran w zespole stopy cukrzycowej, zrezygnowano natomiast z modułu oparzeń [9]. Obecnie trwają prace nad kolejną ewaluacją programu kursu w celu dostosowania jego treści do obowiązującego od 2017 r. rozporządzenia.
Do ran przewlekłych, z którymi najczęściej spotykają się pielęgniarki w swojej praktyce zawodowej, należą odleżyny, owrzodzenia, oparzenia, rany w zespole stopy cukrzycowej oraz rany nowotworowe. Częstość występowania ran wśród społeczeństw uprzemysłowionych wynosi ok. 1,5% (1–2%) [10]. Oznacza to, że w Polsce na koniec 2016 r. było ok. 576,4 tys. osób dotkniętych tym problemem zdrowotnym [11].
W ostatnich latach powstało wiele opracowanych przez ekspertów wytycznych leczenia ran, co pozwoliło na wystandaryzowanie metod profilaktyki, diagnostyki i leczenia zgodnie z medycyną opartą na faktach. Pielęgniarka stała się członkiem zespołu interdyscyplinarnego, czyli grupy osób o różnym przygotowaniu zawodowym, posiadających różne wykształcenie i zobowiązania do świadczenia usług o różnym charakterze na rzecz tej samej osoby lub grupy osób [12]. Jej przygotowanie zawodowe i profesjonalizm w leczeniu ran powinny wynikać z praktyki opartej na dowodach naukowych (evidence-based practice – EBP) [13]. Jednym z elementów takiej praktyki jest zdobycie kompetencji zawodowych, co w latach 1997–2017 wiązało się z ukończeniem kursu specjalistycznego „Leczenie ran dla pielęgniarek”.
Kompetencje definiowane są jako zdolność do wykonywania określonych zadań zawodowych i uprawniają do działania, decydowania, wypowiadania osądów oraz ocen potrzebnych pracownikowi do wypełniania jego funkcji oraz odgrywania ról zawodowych zgodnie z przyjętymi kryteriami lub standardami wykonania. Są cechą charakterystyczną rzeczywistych kwalifikacji zawodowych, jakie posiada i rozwija pracownik mający określony zakres obowiązków i odpowiedzialności [14]. Kompetencje zawodowe pielęgniarki to poziom wykonawstwa pracy, w której wykazuje się ona skutecznym stosowaniem wiedzy i umiejętności. Kompetencje pozwalają pielęgniarce na autonomię i profesjonalizm oraz umożliwiają budowanie ścieżki kariery. Gwarantują one także odpowiedzialne i bezpieczne wykonywanie zawodu [13, 15, 16].

Cel pracy

Celem pracy było określenie szacunkowego poziomu zapewnienia opieki nad chorymi z ranami przewlekłymi przez pielęgniarki z ukończonym kursem specjalistycznym „Leczenie ran” w latach 2001–2016.

Materiał i metody

Analizie poddano dane CKPPiP o liczbie pielęgniarek, które ukończyły kurs specjalistyczny „Leczenie ran” w okresie od 2001 r. do końca 2016 r. Przyjęto kryteria podziału na poszczególne lata i województwa. Na podstawie raportu Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych „Zabezpieczenie społeczeństwa polskiego w świadczenia pielęgniarek i położnych” oraz danych Narodowego Funduszu Zdrowia określono liczbę pielęgniarek w 2016 r., bez wskazania rodzajów podmiotów leczniczych, w których były zatrudnione [17]. Do określenia częstości występowania ran przewlekłych w Polsce zastosowano wskaźnik na poziomie 1,5% liczby ludności. Częstość występowania ran przewlekłych dla wszystkich województw oszacowano na podstawie danych Głównego Urzędu Statystycznego (stan na 31 grudnia 2016 r.) [11]. Następnie utworzono ilościowe zestawienie liczby (1,5%) mieszkańców województwa przypadających na liczbę pielęgniarek z ukończonym kursem. Na podstawie danych uzyskanych z Rejestru Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą dokonano analizy liczby pielęgniarek z ukończonym kursem przypadających na liczbę podmiotów leczniczych świadczących usługi w zakresie terapii pacjentów z poszczególnymi rodzajami ran, tj. odleżynami, owrzodzeniami, oparzeniami, zespołem stopy cukrzycowej i ranami nowotworowymi (rodzaj filtrów dostępny u autorów) [18].
Z uwagi na brak rzetelnych danych statystycznych dotyczących rejestracji chorych z ranami i faktycznego zatrudnienia pielęgniarek analiza ma charakter szacunkowo-poglądowy.

Wyniki

W okresie od 2001 r. do końca 2016 r. kurs specjalistyczny „Leczenie ran” ukończyło 21 078 pielęgniarek. Liczba pielęgniarek realizujących umowy w oddziałach wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia w 2016 r. wynosiła 217 228, co oznacza, że blisko 10% zatrudnionych pielęgniarek mogło ukończyć ten kurs.
Najwięcej pielęgniarek w rozpatrywanym przedziale czasowym ukończyło kurs w 2015 r. (18%) (ryc. 1). Częstość udziału w kursie na przestrzeni rozpatrywanych lat do 2015 r. miała tendencję wzrostową. Ponowny wzrost zainteresowania kursem zauważalny był w 2017 r., o czym świadczy ukończenie kursu przez 4008 pielęgniarek. Największa liczba osób ukończyła ten rodzaj kształcenia podyplomowego w województwie mazowieckim, a najmniejsza – w województwie podlaskim (ryc. 2). Średnia wyniosła 1317 (10%) pielęgniarek na każde województwo. Najwyższy odsetek pielęgniarek z ukończonym kursem w stosunku do pielęgniarek zarejestrowanych na terenie danego województwa w podmiotach leczniczych wyniósł 16% (województwo pomorskie), a najniższy 4% (województwo wielkopolskie) (ryc. 3). W dziesięciu województwach był on ≥ 10%; wartości tej nie osiągnięto w województwach: wielkopolskim, łódzkim, śląskim, kujawsko-pomorskim, podlaskim i zachodniopomorskim.
Szacunkowe dane wskazują, że najwięcej chorych z ranami przewlekłymi w 2016 r. było w województwie mazowieckim, a najmniej w województwie opolskim (ryc. 4). Średni wskaźnik liczby chorych z raną przypadających na pielęgniarkę z ukończonym kursem „Leczenie ran” wyniósł 30 i mieścił się w granicach od 20 (województwo dolnośląskie) do 67 (województwo wielkopolskie) potencjalnych pacjentów (ryc. 5).
Według danych na 14 grudnia 2016 r. w całym kraju zarejestrowanych było 35 poradni specjalistycznych: ran przewlekłych (9 ośrodków), leczenia zespołu stopy cukrzycowej (10 ośrodków), leczenia oparzeń (14 ośrodków) i leczenia oparzeń dzieci (2 ośrodki). Na terenie województw: lubuskiego, opolskiego, podkarpackiego i świętokrzyskiego brak było takich ośrodków. Najwięcej poradni znajdowało się w województwie mazowieckim, w tym 1 poradnia leczenia ran, 3 leczenia zespołu stopy cukrzycowej i 4 leczenia oparzeń. Mieściły się one w Płocku i Warszawie.
Podjęto próbę oszacowania liczby pielęgniarek przypadających na liczbę placówek, w których najczęściej udzielane były świadczenia zdrowotne chorym z poszczególnymi rodzajami ran. Uzyskano następujące wyniki: dla odleżyn – ok. 8 wykwalifikowanych pielęgniarek w placówce, dla owrzodzeń – ok. 7, dla oparzeń – ok. 7, dla ran nowotworowych – ok. 7 i ok. 6 dla zespołu stopy cukrzycowej.

Omówienie

Współczesny system ochrony zdrowia wymaga wykwalifikowanych i wykształconych pracowników, których umiejętności i wiedza wpływają na świadczenie efektywnej opieki nad pacjentami. Poziom ten można osiągnąć dzięki różnym formom kształcenia ustawicznego [15]. Na podstawie przeprowadzonych badań nad świadomością odpowiedzialności zawodowej wśród pielęgniarek Gaweł i wsp. wywnioskowali, że ponad 2/3 ankietowanych osób posiada świadomość ponoszenia odpowiedzialności zawodowej [19]. Jednocześnie rozwój zawodowy pielęgniarek jest uwarunkowany m.in. gotowością tej grupy zawodowej do stałego podnoszenia poziomu wiedzy teoretycznej i praktycznej. Belowska i wsp. na podstawie badań własnych uznali, że bez względu na poziom wykształcenia pielęgniarek istnieje konieczność, aby ustawicznie aktualizowały swoją wiedzę z zakresu EBP, m.in. przez uczestnictwo w różnych formach kształcenia podyplomowego [20].
Rosnącą liczbę pielęgniarek biorących udział w kursie specjalistycznym „Leczenie ran” obserwowano w analizie własnej, gdzie od 2001 r. do 2015 r. miała ona tendencję wzrostową. Natomiast badania Nowickiego i wsp. wykazały, że najczęściej podawanym przez pielęgniarki powodem uczestnictwa w kształceniu podyplomowym jest chęć poszerzenia swojej wiedzy i umiejętności [15]. Inne badania przeprowadzone w 2014 r. przez Głowacką i wsp. wykazały, że czynnikiem decydującym o podjęciu kształcenia podyplomowego dla przeważającej większości ankietowanych pielęgniarek byłoby podwyższenie ich zarobków. Dla 61% badanych sam staż pracy nie wpłynął na zdobycie wystarczających kwalifikacji zawodowych [21]. Potwierdzają to badania Bazalińskiego i wsp., w których wykazano, że pielęgniarki, które ukończyły kurs specjalistyczny „Leczenie ran”, prezentują wyższy poziom wiedzy na temat profilaktyki i leczenia odleżyn w porównaniu z grupą ogólną. Natomiast rodzaj ukończonego kształcenia przeddyplomowego i staż pracy badanych nie zwiększa ich poziomu wiedzy w tym zakresie [22].
W badaniach opublikowanych w 2017 r. przez Walewską i wsp. autorzy wykazali, że wiedza personelu pielęgniarskiego na temat leczenia i gojenia ran jest wystarczająca oraz że ukończenie różnych form kształcenia podyplomowego nie wskazuje jednoznacznie na wyższy poziom wiedzy. Na takie wyniki mógł mieć wpływ dobór grupy badanej, w której tylko 16,1% ankietowanych ukończyło kurs specjalistyczny „Leczenie ran dla pielęgniarek” [23].
Bazaliński i wsp. na podstawie przeglądu piśmiennictwa sformułowali wniosek, że dobrze wyszkolona pielęgniarka może i powinna pełnić funkcję lidera w opiece nad pacjentem z raną nowotworową [24]. Z kolei opublikowany w 2007 r. przez Szewczyk standard opieki nad chorym z owrzodzeniem goleni zawiera w oświadczeniu zapis mówiący m.in. o tym, że chory z owrzodzeniem żylnym goleni będzie objęty specjalistyczną opieką pielęgniarską. Doprecyzowanie autorka ujęła w ramy struktury: pielęgniarka posiada wiedzę ogólną i specjalistyczną, w tym m.in. ma ukończony kurs specjalistyczny w zakresie kompleksowego leczenia i pielęgnowania chorych z owrzodzeniem żylnym goleni [25]. Pielęgniarki są także głównym adresatem zaleceń Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran dotyczących profilaktyki i leczenia odleżyn [26]. Są również wymieniane jako członkowie zespołu interdyscyplinarnego opiekującego się chorym z zespołem stopy cukrzycowej, w którym poza pielęgniarką diabetologiczną powinna znaleźć się pielęgniarka specjalista pielęgniarstwa w zakresie leczenia ran. Autorzy zaleceń uznali, że specjalizacja i specjalistyczne szkolenia dla pielęgniarek podnoszą ich kompetencje i uprawnienia w zakresie holistycznej opieki nad chorym z owrzodzeniem. Jednocześnie podkreślają, że rola pielęgniarki specjalistki w zakresie leczenia ran jest nie do przecenienia [27]. W stanie prawnym obowiązującym od 1997 r. do 2017 r. pielęgniarki zyskiwały te uprawnienia dzięki ukończeniu kursu specjalistycznego „Leczenie ran”. Badania własne wykazały, że w 2016 r. ok. 10% pielęgniarek w toku 15-letniego okresu kształcenia podyplomowego zdobyło kompetencje w leczeniu ran, a średnia liczba chorych przypadających na jedną pielęgniarkę w Polsce wynosiła ok. 30.

Wnioski

Pielęgniarki reagują na potrzeby zdrowotne w Polsce oraz zmiany w ustawodawstwie poprzez uczestnictwo w kształceniu podyplomowym.
Systematycznie wzrastająca liczba uczestników kursu „Leczenie ran dla pielęgniarek” świadczy o rosnącym zapotrzebowaniu na wykwalifikowaną kadrę pielęgniarską w tej dziedzinie.
Przy założeniu, że wszystkie pielęgniarki udzielały świadczeń zgodnie z posiadanymi kompetencjami, można przyjąć, że w 2016 r. poziom zabezpieczenia osób z ranami przewlekłymi przez wykwalifikowaną kadrę pielęgniarską w Polsce był zadowalający.

Autorki deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 2 września 1997 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych wykonywanych przez pielęgniarkę samodzielnie bez zlecenia lekarskiego, oraz zakresu i rodzaju takich świadczeń wykonywanych przez położną samodzielnie (Dz.U. z 1997 r. Nr 116 poz. 750).
2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego (Dz.U z 2007 r. Nr 210 poz. 1540).
3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 lutego 2017 r. w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego. (Dz.U. z 2017 r. poz. 497).
4. Ustawa z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz.U. z 1996 r. Nr 91 poz. 410).
5. Dalkowska A, Dalkowski P, Gaworska-Krzemińska A i wsp. Historyczno-prawne regulacje zawodu pielęgniarki. Probl Pielęg 2007; 15: 115-119.
6. Kózka M. Ramowy program kursu specjalistycznego Leczenie ran – program przeznaczony dla pielęgniarek. Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych, Warszawa 1999: 10.
7. Kózka M, Szewczyk MT. Ramowy program kursu specjalistycznego Leczenie ran (nr 11/07) – program przeznaczony dla pielęgniarek. Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych, Warszawa 2007: 6.
8. Zarządzenie nr 51/2014/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 lipca 2014 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie. Załącznik nr 3. nfz.gov.pl/zarządzenia-prezesa-nfz
9. Kózka M. Program kursu specjalistycznego Leczenie ran dla pielęgniarek. Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych, Warszawa 2017: 6.
10. Jawień A, Bartoszewicz M, Przondo-Mordarska A i wsp. Wytyczne postępowania miejscowego i ogólnego w ranach objętych procesem infekcji. Leczenie Ran 2012; 9: 59-75.
11. Szałys D, Znajewska A, Stańczak J i wsp. Ludność. Stan i struktura oraz ruch naturalny w przekroju terytorialnym w 2016 r. Stan w dniu 31 XII. Główny Urząd Statystyczny, Warszawa 2017: 32.
12. Bielawska J. Interdyscyplinarny charakter pielęgniarstwa. Zesz Nauk PWSZ im. Witelona w Legnicy 2014; 11: 9-20.
13. Kilańska D. Nowe role i zadania pielęgniarki w XXI wieku. Gab Pryw 2012; 224: 48-56.
14. Brodowicz M, Zarzycka D. Adaptacja kulturowa Skali Rozwoju Kompetencji Pielęgniarskich i rzetelność pomiaru. Prob Pielęg 2015; 23: 171-176.
15. Nowicki G, Chilimoniu B, Goniewicz M i wsp. Możliwości i bariery rozwoju zawodowego pielęgniarek w opinii uczestników specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa ratunkowego. Probl Pielęg 2012; 20: 473-479.
16. Koralewicz D, Kurita-Kościelniak EI, Mróz S. Opinia studentów pielęgniarstwa na temat wizerunku zawodowego pielęgniarek w Polsce. Piel Zdr Publ 2017; 7: 285-292.
17. Raport Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych Zabezpieczenie społeczeństwa polskiego w świadczenia pielęgniarek i położnych. Naczelna Izba Pielęgniarek i Położnych 2017: 39.
18. Krajowy Rejestr Podmiotów Leczniczych. rpwdl.csioz.gov.pl/RPM
19. Gaweł G, Pater B, Potok H i wsp. Świadomość odpowiedzialności zawodowej wśród pielęgniarek. Probl Pielęg 2010; 18: 105-110.
20. Belowska J, Panczyk M, Zarzeka A i wsp. Evidence-Based Practice (EBP) w praktyce zawodowej pielęgniarek – analiza wiedzy, postaw i umiejętności w zależności od wykształcenia. Probl Pielęg 2016; 24: 98-105.
21. Głowacka M, Haor B, Ślusarz R i wsp. Zainteresowanie pielęgniarek kształceniem ustawicznym. Probl Pielęg 2014; 22: 271-275.
22. Bazaliński D, Zmora M, Przybek-Mita J i wsp. Przygotowanie pielęgniarki do opieki nad pacjentem z przewlekłą raną odleżynową z uwzględnieniem rodzaju ich kwalifikacji zawodowych. Pielęg Chir Angiol 2017; 1: 13-19.
23. Walewska E, Ścisło L, Caputa A i wsp. Wiedza personelu pielęgniarskiego na temat gojenia i leczenia ran. Leczenie Ran 2017; 14: 129-134.
24. Bazaliński D, Więch P, Chmiel Z i wsp. Metody oceny i postępowania z raną nowotworową – przegląd piśmiennictwa. Leczenie Ran 2011; 8: 103-115.
25. Szewczyk MT. Rola pielęgniarki w specjalistycznej opiece nad chorym z owrzodzeniem żylnym goleni. Pielęg Chir Angiol 2007; 1: 35-38.
26. Szewczyk MT, Sopata M, Jawień A i wsp. Zalecenia profilaktyki i leczenia odleżyn. Leczenie Ran 2010; 7: 79-106.
27. Mrozikiewicz-Rakowska B, Jawień A, Sopata M i wsp. Organizacja opieki nad chorym z Zespołem Stopy Cukrzycowej. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Leczenie Ran 2015; 12: 83-112.