The WIfI classification as a prognostication of lower extremity artery sclerosis development and benefits resulting from therapy implementation

Wprowadzenie

Miażdżyca tętnic jest miejscową lub uogólnioną chorobą błony wewnętrznej naczyń. Postrzegana jest jako przewlekła choroba zapalna predysponująca do powstawania zakrzepów i prowadząca do zwiększonego odkładania się lipoprotein w ścianie naczynia [1]. W wyniku odkładania się cholesterolu oraz zmian włóknisto-rozplemowych następuje pogrubienie błony wewnętrznej ściany naczynia tętniczego, co prowadzi do zaburzeń hemodynamicznych.
Jedną z trzech głównych manifestacji klinicznych ogólnoustrojowej miażdżycy jest miażdżycowe niedokrwienie kończyn dolnych, które w zaawansowanym stadium może przybrać postać krytycznego niedokrwienia kończyny dolnej [2]. Podstawową przyczyną jest zwykle miażdżycowa niedrożność dużych tętnic, która stopniowo ogranicza napływ krwi do kończyny w spoczynku, w efekcie czego zaopatrzenie w składniki odżywcze spada do minimum. Zmniejszona perfuzja krwi prowadzi do zmian w obrębie mikrokrążenia i objawia się bólem stopy, zmianami troficznymi skóry, niegojącymi się owrzodzeniami lub zgorzelą tkanek [3]. Krytyczne niedokrwienie kończyny dolnej (critical limb ischemia – CLI) dotyczy od 1 do 3% chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych. Z danych epidemiologicznych wynika, że po roku od postawienia diagnozy 45% chorych z CLI ma zachowane obie kończyny, 30% pacjentów przechodzi zabieg amputacji kończyny, a 25% pacjentów umiera [4].
Wśród czynników ryzyka rozwoju CLI wyróżnia się m.in.: cukrzycę (czterokrotnie wyższe ryzyko), palenie tytoniu (trzykrotnie wyższe ryzyko), hiperlipidemię (dwukrotnie wyższe ryzyko), WKR (wskaźnik kostka–ramię) < 0,7 (dwukrotnie wyższe ryzyko), WKR < 0,5 (dwuipółkrotnie wyższe ryzyko), wiek > 65. roku życia (dwukrotnie wyższe ryzyko) [4].

Systemy oceny i klasyfikacji stanu klinicznego kończyny dolnej

Przy klasyfikowaniu objawów klinicznych chorych z chorobą tętnic obwodowych stosowane są dwa podziały: klasyfikacja Fontaine’a oraz klasyfikacja Rutherforda (tab. 1.) [5–7].
Według klasyfikacji Fontaine’a i Rutherforda III i IV stopień niedokrwienia kończyny dolnej jest najcięższą postacią miażdżycy tętnic obwodowych. U chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyny dolnej występują ból spoczynkowy oraz czarna martwica tkanek, ewentualnie zmiany troficzne w postaci rozległych owrzodzeń. Dolegliwości bólowe zwykle nasilają się w nocy, gdy chory znajduje się w pozycji leżącej; opuszczenie kończyny poniżej poziomu serca przynosi czasową ulgę. Upośledzony lub całkowity brak dopływu krwi może być również przyczyną występowania owrzodzenia, które najczęściej zajmuje dystalne części kończyny nad wyniosłościami kostnymi, np. przyśrodkowy brzeg pięty, grzbietową stronę palców [5]. Krytyczne niedokrwienie kończyny dolnej dotyczy stanu, gdy ciśnienie tętnicze zmierzone w tętnicach obwodowych stopy jest < 40 mm Hg oraz współwystępuje ból spoczynkowy lub gdy ciśnienie w kostce jest < 60 mm Hg i współobecna jest martwica tkanek, a ciśnienie parcjalne tlenu (TcPO2) wynosi < 30 do 50 mm Hg. Termin ten dotyczy tylko pacjentów bez cukrzycy, u których głównym zagrożeniem dla kończyny było przewlekłe niedokrwienie [6]. Z danych epidemiologicznych wynika, że u od 15 do 20% chorych z miażdżycą współwystępuje cukrzyca [8]. Szacuje się, że na świecie co 30 sekund wykonuje się amputację części stopy bądź kończyny dolnej z powodu ZSC (zespołu stopy cukrzycowej) [9]. Wskaźnik śmiertelności jest większy niż dla większości nowotworów złośliwych: 39–80% pacjentów umiera w ciągu 5 lat od wykonania amputacji [10, 11]. Tylko 19% pacjentów, u których przeprowadzono amputację jednej kończyny dolnej, ma zdolność pokonania kilometra, a 49% pacjentów wymaga z czasem drugiej amputacji [9].
Ocena stanu klinicznego i ewentualna próba prognozowania skuteczności terapii u chorych z miażdżycą tętnic kończyn dolnych i współistniejącą cukrzycą są utrudnione. Wynika to z faktu, że cukrzyca w znaczny sposób zmienia obraz kończyny, m.in. poprzez: zaburzone odczuwanie dolegliwości bólowych i fałszywie prawidłową wartość wskaźnika kostka–ramię.
W przebiegu cukrzycy stosowane są inne systemy klasyfikacji, które z kolei nie uwzględniają szczegółowo cech klinicznych niedokrwienia. Najczęściej jest to skala Wagnera, która opiera się na ocenie stanu klinicznego rany, w tym jej głębokości i rozległości tkanek martwiczych. Charakteryzuje ona stopę wyso- kiego ryzyka, nie uwzględnia jednak występowania upośledzonego dopływu krwi przez naczynia tętnicze. Inną skalą stosowaną w przebiegu cukrzycy jest klasyfikacja PEDIS. Poza oceną cech ukrwienia stopy (perfussion – P) i opisem rozległości uszkodzenia (extent/size: powierzchnia w cm² – E; depth/tissue loss: głębokość oceniana za pomocą sondy – D) klasyfikacja obejmuje czterostopniową ocenę zakażenia rany (I – infection) oraz podaje, czy zachowane jest czucie ochronne [12]. Kolejnym systemem oceny rany w przebiegu ZSC jest system University of Texas, w którym uwzględnia się głębokość owrzodzenia i obecność infekcji.
Niestety w dostępnych systemach oceny i klasyfikacji stanu klinicznego kończyny nie są uwzględniane wszystkie istotne elementy, które mają znaczenie w terapii chorych z krytycznym niedokrwieniem i cukrzycą, m.in.: obecność bólu spoczynkowego i gangreny (tab. 2.).
Wymienione systemy klasyfikacji nie dają pełnego obrazu klinicznego, pomocnego w podejmowaniu decyzji względem kończyny zagrożonej amputacją. Uwzględniane w nich są wybrane aspekty, specyficzne dla każdej skali. Na przykład powszechnie stosowane klasyfikacje Rutherforda i Fontaine’a to skale oceny krytycznego niedokrwienia kończyn na podstawie niedokrwienia, podczas gdy University of Texas i system klasyfikacji Wagnera są przeznaczone przede wszystkim dla diabetyków. Natomiast u chorych z niedokrwieniem i cukrzycą istotną rolę w przewidywaniu ryzyka amputacji kończyny odgrywają takie elementy jak stan kliniczny rany, m.in. obecność i głębokość ubytku, niedokrwienie oraz obecność i zakres infekcji [13].

Klasyfikacja WIfI

W 2014 r. Towarzystwo Chirurgii Naczyniowej (Socie­ty for Vascular Surgery – SVS) zaproponowało zintegrowaną klasyfikację dla oceny stanu chorych z CLI i cukrzycą, u których występuje ryzyko amputacji kończyny dolnej [14]. W klasyfikacji WIfI (W – wound, I – ischemia, FI – foot infection) zwraca się uwagę na takie aspekty jak: obecność i stan kliniczny rany, obecność i stopień niedokrwienia oraz obecność i stopień infekcji. Skala składa się ze stopniowanego systemu punktacji, w której uwzględniane są kolejno wszystkie elementy. Każdy z nich ma cztery stopnie nasilenia, dzięki czemu uzyskuje się siatkę z 64 teoretycznie możliwymi kombinacjami (klasy WIfI). Na podstawie uzys­kanych trzech wartości punktowych od 0 do 3, gdzie 0 oznacza brak, 1 łagodne, 2 umiarkowane i 3 poważne ryzyko, chorzy są przypisywani do czterech odpowiadających stadiów klinicznych, w których szacowane jest ryzyko amputacji kończyny. W podobny sposób przewidywana jest korzyść wynikająca z przeprowadzonej rewaskularyzacji [13]. W porównaniu z obecnie dostępnymi systemami klasyfikacji system WIfI jest bardziej wszechstronny i dokładniej odzwierciedla objawy manifestowane w różnym stopniu zaawansowania choroby w zakresie rany, niedokrwienia i infekcji. Nadrzędnym celem stworzenia klasyfikacji WIfI było określenie etapów choroby, które może okazać się przydatne w podejmowaniu decyzji klinicznych [14].

Rana (wound – W)

W klasyfikacji WIfI pierwszym elementem poddawanym ocenie jest obecność rany, stopień zaawansowania, a przede wszystkim jej głębokość. W zależności od stanu klinicznego i przewidywanych problemów w procesie gojenia rany przypisywane są wartości od 0 do 3 punktów. Choremu, u którego nie występuje rana, przydzielane jest 0 punktów i wraz ze wzrostem zaawansowania stanu klinicznego otrzymuje on wyższe wartości punktowe (tab. 3.) [13].

Niedokrwienie

(ischemia – I) Niedokrwienie kończyny dolnej definiowane jest, gdy wartość wskaźnika kostka–ramię wynosi poniżej 0,8. Wielu autorów [15, 16] sugeruje, że u chorych z wartością wskaźnika kostka–ramię > 0,8 występuje mniejsze ryzyko amputacji kończyny. Ich zdaniem w tej grupie pacjentów w celu poprawy procesu gojenia rany nie ma konieczności wykonywania rewaskularyzacji. Oprócz pomiaru wskaźnika kostka–ramię (ankle–brachial index – ABI) u wszystkich chorych z ABI > 1,3 wykonuje się pomiar wskaźnika paluch–ramię (toe pressure – TB) oraz pomiar ciśnienia parcjalnego tlenu TcPO2. W zależności od stopnia niedokrwienia, czyli od wartości ABI, chorzy są przydzielani do czterech różnych poziomów. Pacjenci z wartością wskaźnika kostka–ramię < 0,8 klasyfikowani są jako niedokrwienie stopnia 0. Stopień niedokrwienia 1 to pacjenci z ABI między 0,6 a 0,79. Pacjenci z niedokrwieniem stopnia 2 to pacjenci z ABI między 0,4 i 0,59. Pacjenci z ABI < 0,39 są klasyfikowani jako stopień niedokrwienia 3. Aby poprawić warunki procesu gojenia rany, chorzy przydzieleni do ostatniej grupy mogą wymagać rewaskularyzacji (tab. 4.) [13].
W celu oceny obecności i stopnia niedokrwienia wykonywany jest pomiar ciśnienia na palcu (AP) lub ciśnienia parcjalnego tlenu, jeśli ABI jest niemożliwe do pomiaru (> 1,3).

Infekcja

(infection – fI) Większość obecnie stosowanych systemów klasyfikacji nie uwzględniała związku pomiędzy obecnością oraz stopniem zaawansowania procesu zakażenia a ryzykiem amputacji kończyny. Zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą i z niedokrwieniem kończyn infekcja stanowi często główny czynnik wpływający na konieczność hospitalizacji i prowadzący do amputacji [13]. System IDSA, który jest skalą oceniającą ranę pod względem infekcji, został walidowany i dostosowany do klasyfikacji WIfI. Zgodnie z WIfI w przypadku braku objawów infekcji przyznaje się 0 punktów, a wraz z rozwojem zakażenia, np. powiększeniem rumienia wokół rany, wzrostem temperatury ciała/miejscowej, przydzielane są wyższe wartości punktowe (tab. 5.).
Klasyfikacja została zaadaptowana przez Infectious Diseases Society of America (IDSA) oraz International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). W zakresie obecności i stanu zaawansowania infekcji stopy cukrzycowej klasyfikacja obejmuje ocenę przepływu, zasięgu/powierzchni, głębokości/utraty tkanek, infekcji, czucia (PEDIS). Rany definiowane jako małe to ubytki < 5 cm², jako średnie określane są rany pomiędzy 5 a 10 cm², natomiast duże przekraczają powierzchnię 10 cm².

Podsumowanie

Po dokonaniu oceny wszystkich elementów wchodzących w skład skali WIfI na podstawie przydzielonych wartości punktowych chorzy klasyfikowani są do czterech stadiów klinicznych, w których oceniane jest ryzyko amputacji kończyny w ciągu roku oraz korzyści wynikające z zabiegu rewaskularyzacji (tab. 6., tab. 7.) (ryc. 1.).
Klasyfikacja WIfI ma na celu umożliwienie oceny, porównania i poprawy wyników leczenia. System klasyfikacji SVS WIfI to krok w kierunku ponownej oceny i leczenia chorych z zagrożoną kończyną. Ograniczeniem tej nowej klasyfikacji jest to, że nie została jeszcze zwalidowana. Autorzy konsensusu SVS podkreślają, że jest to nowy system i etapy kliniczne będą wymagały zbadania jego poprawności i przydatności na dużych grupach chorych, tak aby można go było wdrożyć do codziennej praktyki klinicznej u chorych z przewlekłym niedokrwieniem kończyn i cukrzycą [17].
Chorzy z niedokrwieniem kończyn dolnych i cukrzycą zaliczani są do osób z grupy wysokiego ryzyka utraty kończyny. Wymagają oni zespołowej, interdyscyplinarnej opieki całego zespołu terapeutycznego, w tym m.in.: chirurga naczyniowego, diabetologa, ortopedy, pielęgniarki, podologa, rehabilitanta i innych.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo

1. Dziekiewicz M, Lisiak E, Maruszyński M i wsp. Lecznicze możliwości angiogenezy w krytycznym niedokrwieniu kończyn dolnych. Acta Angiol 2006; 12: 43-50.
2. Micker M, Chęciński P, Synowiec T. Postępowanie w przewlekłym niedokrwieniu kończyn dolnych. Przew Lek 2006; 5: 12-21.
3. Andziak P, Pasierski T. Choroby dużych tętnic kończyn. W: Angiologia. Pasierski T, Gaciong Z, Torbicki A i wsp. (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004; 289-299.
4. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA i wsp. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007; 33 Suppl. 1: S1-75.
5. Postępowanie w chorobie tętnic kończyn dolnych. Aktualne (2006) wytyczne American College of Cardiology i American Heart Association. Dostępne na: http://www.mp.pl/artykuly/?aid=28771.
6. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA i wsp. Konsensus dotyczący postępowania w chorobie tętnic obwodowych (TASC II). Acta Angiol 2007; 13, Supl. D.
7. Creager MA, Dzau V, Loscalzo J i wsp. Choroby naczyń. Podręcznik towarzyszący do Braunwald’s Heart Disease. Czelej, Lublin 2008: 293-309.
8. Shaper NC, Prompers LM, Huijberts MS. Treatment of diabetic foot ulcers. Immun Endoc Metab Agents Med Chem 2007; 7: 95-104.
9. Sękowska A, Gospodarek E. Zakażenie stopy cukrzycowej – analiza mikrobiologiczna. Pielęg Chir Angiol 2010; 4: 119-122.
10. Papanas NE, Maltezos E. Becaplermin gel in the treatment of diabetic neuropathic foot ulcers. Clinical Interv Ag 2008; 3: 233-240.
11. Madanchi N, Tabatabaei-Malazy O, Pajouhi M i wsp. Who are diabetic foot patients? A descriptive study on 873 patients. J Diabetes Metab Disord 2013; 1: 36-41.
12. Mrozikiewicz-Rakowska B, Jawień A, Sopata M i wsp. Organizacja opieki nad chorym z Zespołem Stopy Cukrzycowej. Leczenie Ran 2015; 12:83-112.
13. Mills JL, Conte MS, Armstrong DG i wsp. The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: Risk stratification based on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI). J Vasc Surg; 59: 220-234.
14. Zhan LX, Branco BC, Armstrong DG i wsp. The Society for Vascular Surgery lower extremity threatened limb classification system based on Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) correlates with risk of major amputation and time to wound healing. J Vasc Surg 2015; 1-6.
15. Prompers L, Schaper N, Apelqvist J i wsp. Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers: focus on the differences between individuals with and without peripheral arterial disease. The EURODIALE Study. Diabetologia 2008; 51: 747-755.
16. Apelqvist J, Elgzyri T, Larrson J i wsp. Factors related to outcome of neuroischemic/ischemic foot ulcer in diabetic patients. J Vasc Surg 2011; 53: 1582-1588.
17. Lew EJ, Giovinco NA, Armstrong DG. Clinical application of the Society for Vascular Surgery (SVS) Lower Extremity Threatened Limb Classification system: risk stratification based on Wound. Wound Practice and Research 2014; 22: 196-206.