The quality of life among the patients after implantation of a pacemaker

Wstęp

Rozwój techniki medycznej przyczynił się do postępu w leczeniu zaburzeń przewodzenia i rytmu serca, w tym także do zwiększenia liczby urządzeń wszczepialnych kontrolujących pracę serca. Obecnie wykorzystywane urządzenia są mniejsze, cechują się większymi możliwościami programowania, a elektrody stymulatorów są cieńsze i trwalsze [1]. Urządzenia wszczepialne mogą spełniać wiele funkcji, ale ich zasadniczym zadaniem jest ochrona chorego przed utratą przytomności i nagłym zgonem [2].

Celem wszelkich udoskonaleń było zapewnienie odpowiedniej elektrycznej korekty rytmu i zaburzeń przewodzenia w sposób pozwalający na uzyskanie czynności elektrycznej serca możliwie najbardziej zbliżonej do stanu prawidłowego, a także spełnienie oczekiwań chorych i minimalizacja działań niepożądanych [1].

Typy stymulacji można podzielić w zależności od liczby stymulowanych jam serca na: jednojamowe, dwujamowe i trójjamowe. Przy stymulacji jednojamowej elektroda wewnątrzsercowa znajduje się w prawym przedsionku (AAI) lub w prawej komorze (VVI). Stymulatory dwujamowe (DDD) pozwalają na zachowanie synchronii przedsionkowo-komorowej [2]. Stymulacja może być również wzbogacona o funkcję adaptacji częstości impulsów do wysiłku [3].

Fizjologiczne tryby stymulacji zapobiegają występowaniu zespołu stymulatorowego, zmniejszają częstość występowania migotania przedsionków i powikłań zatorowych oraz poprawiają wskaźniki wydolności mięśnia sercowego, a tym samym przedłużają życie i zwiększają jego komfort [4]. Stymulator zapewnia również wielu pacjentom poczucie bezpieczeństwa.

Celem pracy jest ocena jakości życia chorych po wszczepieniu stymulatora serca.

Materiał i metody

Grupę badanych stanowili pacjenci z wszczepionym stymulatorem serca. Ogółem przebadano 58 pacjentów z terenu województwa małopolskiego. Wszyscy chorzy wyrazili zgodę na udział w badaniu.

W pracy posłużono się kwestionariuszem ankiety własnego autorstwa, który zawierał pytania o charakterze otwartym i zamkniętym. Pytania dotyczyły informacji o chorobie (data wszczepienia stymulatora serca, rodzaj stymulatora, przyczyna wszczepienia stymulatora, zakłócenia, współistnienie innych schorzeń) oraz danych socjodemograficznych.

Do badań wykorzystano również skalę jakości życia WHOQOL-BREF. Skala ta zawiera 26 pytań, umożliwia określenie profilu jakości życia w zakresie czterech dziedzin: fizycznej, psychologicznej, relacji społecznych i środowiskowej. Zawiera również pozycje, które analizowane są oddzielnie: pytanie 1. dotyczące indywidualnej ogólnej percepcji jakości życia i pytanie 2. dotyczące indywidualnej ogólnej percepcji własnego zdrowia. Punktacja dziedzin odzwierciedla indywidualne percepcje jakości życia w tych zakresach. Ma kierunek pozytywny, co oznacza, że im większa liczba punktów, tym lepsza jakość życia. Punktację dla dziedzin ustala się poprzez wyliczenie średniej arytmetycznej z pozycji wchodzących w skład poszczególnych dziedzin. Wyliczone średnie mnożone są przez 4 w celu uzyskania postaci wyników porównywalnych z WHOQOL-100. W obliczeniach zastosowano pierwszą transformację wyników, która umożliwia takie ich przekształcenie, aby zawsze zawierały się w zakresie od 4 do 20 punktów [5].

W pierwszym etapie badań, bazując na prostej analizie statystycznej, zestawiono dane uzyskane z ankiet, następnie wykorzystano analizę wariancji (ANOVA) opartą na testach t dla zmiennych niezależnych oraz analizę korelacji r Pearsona.

Dla wszystkich badań i analiz przyjęto poziom istotności  = 0,05.

Wyniki

Grupa pacjentów liczyła 58 osób, w tym 29 kobiet (50%) i 29 mężczyzn (50%). Średnia wieku badanych wynosiła 66,33 ±13,13 roku, przy czym średnia wieku kobiet wynosiła 62,07 roku, a mężczyzn 70,58 roku. Najmłodsza z kobiet miała 28 lat, najstarsza 85 lat, natomiast wśród mężczyzn najmłodszy 43 lata, a najstarszy 85 lat.

Wśród badanych w związkach małżeńskich pozostawało 35 osób, 5 osób było stanu wolnego. Pozostałe osoby miały status wdowy lub wdowca (n = 18).

Najwięcej osób miało wykształcenie średnie (n = 23), następnie zawodowe (n = 21), wyższe (n = 8) i podstawowe (n = 6). Większość badanych mieszkała w mieście (n = 34).

Analizując uzyskany materiał, zauważono, że najczęstszą przyczyną wszczepienia stymulatora serca w badanej grupie była choroba węzła zatokowego w postaci zespołu bradykardia-tachykardia (34,48% badanych, n = 20). W dalszej kolejności były to bloki przedsionkowo-komorowe III° (w tym z migotaniem przedsionków, z zespołami MAS, z poronnymi zespołami MAS, napadowe). Odsetek chorych z rozpoznaniem bloku przedsionkowo-komorowego III° wynosił 32,75% (n = 19). Przyczyną wszczepienia stymulatora był również blok przedsionkowo-komorowy II° (w tym z zespołami MAS). Odsetek chorych z tym rozpoznaniem wynosił 29,31% (n = 17). Bradykardia zatokowa w przebiegu napadowego bloku zatokowo-przedsionkowego wystąpiła u 2 chorych (3,44%).

Zdecydowana większość badanych – 52 osoby (89,66%) – miała wszczepiony stymulator typu DDD (dwujamowy), 4 osoby (6,90%) stymulator VVI (jednojamowy) i 2 osoby (3,45%) stymulator AAI (jednojamowy).

Zdecydowana większość badanych (70,69%, n = 41) miała wszczepiony stymulator serca po raz pierwszy. Dla 29,31% (n = 17) był to kolejny stymulator serca, w tym u 15 osób drugi, a u 2 trzeci. U 3 badanych (17,65%) przyczyną wymiany stymulatora było złamanie elektrody, 13 badanych (76,47%) miało wymieniony stymulator z powodu wyczerpania baterii, u 1 osoby (5,88%) wystąpił stan zapalny.

Na podstawie dat wszczepienia stymulatorów serca podanych przez badanych ustalono okres funkcjonowania chorych ze stymulatorem serca. Minimalny czas po wszczepieniu stymulatora serca wyniósł 25 miesięcy, natomiast maksymalny 185 miesięcy, średnio 75,6 miesiąca. W przedziale 20–40 miesięcy znalazło się 15 badanych, 41–60 miesięcy – 11 badanych, 61–80 miesięcy – 10 badanych, 81–100 miesięcy – 7 badanych, 101–120 miesięcy – 8 badanych, 121–140 i 141–160 miesięcy – znikoma liczba badanych, tj. po 3 osoby, i 180–200 mie­sięcy – 1 badany.

U 49 badanych (84,48%) stwierdzono inne schorzenia współistniejące. Aż u 42 osób (46,15%) występowały schorzenia układu krążenia, u 13 badanych cukrzyca i otyłość, u 11 badanych (12,09%) choroby nerek i układu moczowo-płciowego, u 8 (8,79%) żylaki kończyn dolnych, u 5 badanych (5,49%) astma oskrzelowa i POChP, u 4 (4,40%) reumatoidalne zapalenie stawów, u 3 (3,30%) choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, u 1 osoby (1,10%) anemia wtórna. Tylko 9 chorych (15,52%) nie miało schorzeń innych układów.

Analizując materiał, stwierdzono, że aktywnych zawodowo było 14 badanych (24,14%). W grupie osób niepracujących (n = 44, 75,86%) na rencie pozostawało 9 chorych (43,18%), a na emeryturze 25 (56,82%).

Większość pacjentów (n = 40; 68,97%) nie skarżyła się na zakłócenia w funkcjonowaniu stymulatora serca, natomiast 31,03% (n = 18) badanych odczuwało dolegliwości (w tym: kołatanie serca, osłabienia, omdlenie, uczucie dyskomfortu, duszność, ból w klatce piersiowej).

Na pytania dotyczące indywidualnej ogólnej percepcji jakości życia i zdrowia 63,79% (n = 37) badanych chorych odpowiedziało, że są zadowoleni z jakości swojego życia (tab. 1.), a 43,10% (n = 25) badanych było zadowolonych ze swojego zdrowia, niezadowolonych było 27,59% (n = 16) (tab. 2.).

Na podstawie uzyskanych wyników można stwierdzić, że badani chorzy byli bardziej zadowoleni z jakości życia niż ze stanu zdrowia, o czym świadczy przedstawienie powyższych wyników zsumowane w tabeli 3.

W dalszej kolejności badani chorzy zostali zapytani, jak oceniają jakość swojego życia w czterech głównych dziedzinach: fizycznej, psychologicznej, społecznej i środowiskowej. Szczegółowe dane zawarto w tabeli 4. Badani najwyżej ocenili dziedzinę społeczną, następnie psychologiczną, środowiskową, a najniżej dziedzinę fizyczną.

Szczegółowej analizie poddano wpływ wybranych czynników na jakość życia badanych chorych. Zaliczono do nich: wiek, stan cywilny, miejsce zamieszkania, wykształcenie, aktywność zawodową, przyczynę wszczepienia stymulatora serca, rodzaj stymulatora, czas funkcjonowania z wszczepionym stymulatorem, współistnienie innych chorób, występowanie zakłóceń w funkcjonowaniu stymulatora serca.

Kryterium: wiek

Stwierdzono, że wraz ze wzrostem wieku obniżają się wyniki we wszystkich dziedzinach jakości życia (tab. 5.).

ryterium: stan cywilny

Na podstawie analizy wariancji przeprowadzonej w celu określenia poziomu jakości życia u osób w różnym stanie cywilnym stwierdzono, że między grupami występują statystycznie istotne różnice (dziedzina fizyczna p = 0,020942; psychologiczna p = 0,004954; środowiskowa p = 0,039528; społeczna p = 0,026597). Szczegółowe dane zawarto w tabeli 6.

Kryterium: wykształcenie

Najlepiej swoją jakość życia oceniły osoby z wykształceniem wyższym. Dla pozostałych stopni wykształcenia wyniki rozkładają się w sposób rozproszony. Wartość p dla poszczególnych dziedzin kształtowała się następująco: dziedzina fizyczna 0,002657; psychologiczna 0,016430; środowiskowa 0,000234; społeczna 0,024244, szczegółowe dane zawarto w tabeli 7.

Kryterium: aktywność zawodowa

Osoby aktywne zawodowo uzyskały znamiennie statystycznie lepsze wyniki we wszystkich dziedzinach jakości życia w stosunku do osób niepracujących. Dane w tabeli 8.

Kryterium: czas funkcjonowania z wszczepionym stymulatorem serca

Na podstawie analizy korelacji stwierdzono znamienną statystycznie korelację jedynie pomiędzy czasem życia ze stymulatorem a jakością życia rozpatrywaną w dziedzinie środowiskowej (r = –0,3542; p = 0,006) (ryc. 1.).

Kryterium: choroby współistniejące

Wśród osób, u których nie stwierdzono chorób współistniejących, zanotowano wyższy poziom jakości życia we wszystkich badanych dziedzinach, znamienny statystycznie dla dziedziny fizycznej (p = 0,017833).

Kryterium: zakłócenia w funkcjonowaniu stymulatora serca

Zauważono, że średnio wyższy poziom jakości życia zgłaszali chorzy, u których nie pojawiły się zakłócenia w funkcjonowaniu stymulatora serca. Wraz ze wzrostem liczby zakłóceń obniżał się poziom jakości życia, przy czym dla dziedziny środowiskowej oraz fizycznej zanotowano wyniki istotne statystycznie (tab. 9.).

Analizując uzyskane wyniki, stwierdzono brak istotności statystycznej zależności między miejscem zamieszkania, przyczyną wszczepienia stymulatora i jego rodzajem a rozpatrywanymi dziedzinami życia.

Dyskusja

Pojęcie „jakość życia” bywa w różny sposób definiowane. „Badania nad jakością życia mogą być punktem końcowym oceny jakości usług medycznych, gdyż informują o subiektywnym wymiarze stanu zdrowia z perspektywy pacjenta i wskazują na stopień jego satysfakcji z leczenia lub z wyników leczenia. Niemniej sama percepcja jakości życia […] oznacza dla różnych ludzi odmienny zakres i charakter spraw” [6].

Najwyższą jakość życia w potocznym rozumieniu daje szczęście. Pojęcie szczęścia można różnie definiować. Szczęściem może być zdrowie. Tatarkiewicz w traktacie O szczęściu definiuje je jako trwałe, pełne i uzasadnione zadowolenie z życia jako całości. Człowiek dążący do zbadania jakości swojego życia musi więc kompleksowo ocenić stan zdrowia fizycznego, stan emocjonalny, samodzielność w życiu, stopień niezależności od otoczenia oraz relacje ze środowiskiem, a także osobiste wierzenia, przekonania, religię i poglądy [7].

Dotychczasowa wiedza na temat jakości życia i jej pomiarów, a także doświadczenia wielu autorytetów w dziedzinie badań nad jakością życia uwarunkowaną stanem zdrowia pozwalają na przedstawienie modelu jakości życia uwarunkowanej stanem zdrowia (health-related quality of life – HRQoL) charakteryzującego się pewnymi cechami: jakość życia jest pojęciem wielowymiarowym, w którym wymienia się co najmniej cztery wymiary (dziedziny) QOL: stan fizyczny, doznania somatyczne, funkcjonowanie psychiczne i społeczne. Jakość życia podlega subiektywnej ocenie jednostki i jest faktem ogólnie akceptowanym. Sami pacjenci są najlepszymi sędziami własnej jakości życia. Jakość życia nie jest bytem statycznym, zmienia się z upływem czasu, jest podatna na oddziaływanie wielu czynników wewnętrznych i zewnętrznych [8].

Jakość życia chorych po wszczepieniu stymulatora jest lepsza niż przed zabiegiem. W badaniu Gribbina i wsp. poprawę niektórych badanych aspektów jakości życia zaobserwowano już po miesiącu od zabiegu niezależnie od typu wszczepionego rozrusznika (VVI, DDD/AAI) [2].

Podejmowane były też próby porównania stymulacji dwujamowej z jednojamową w zakresie wpływu na HRQoL. W tym celu przeprowadzonych zostało kilka dużych badań klinicznych z randomizacją (Mode Selection Trial in sinus node dysfunction – PASE, Pacemaker Selection in the Elderly – CTOPP, Canadian Trial of Physiological Pacing – MOST). W badaniu PASE analizowano grupę 407 chorych poddanych stymulacji z różnych wskazań. W grupie tej 175 osób miało dysfunkcję węzła zatokowego. Chorym wszczepiono układy dwujamowe ze zmienną częstotliwością stymulacji i losowo zaprogramowano do pracy w trybie VVIR lub DDDR. Analiza wyników dla całej populacji chorych nie wykazała istotnych statystycznie różnic między tymi dwoma trybami stymulacji pod względem częstości zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, udaru mózgu, migotania przedsionków czy jakości życia [1].

W ocenie jakości życia badanych chorych stosowano m.in. kwestionariusz SF-36 oraz SAS (Specific Activity Scale). Jeśli chodzi o wymiary oceniane w kwestionariuszu SF-36, wyjściowo nie obserwowano różnic w zakresie jakości życia pacjentów w zależności od rodzaju wskazań do implantacji. W badaniu PASE po 3 miesiącach stymulacji zaobserwowano poprawę jakości życia chorych niezależnie od wieku, płci, statusu społecznego, wyjściowych wskazań do stymulacji serca czy wcześniejszego wywiadu wieńcowego. Poprawa dotyczyła zarówno chorych leczonych stymulacją jedno-, jak i dwujamową. Po 9 miesiącach stwierdzono istotną różnicę na korzyść stymulacji dwujamowej w zakresie poprawy stanu zdrowia psychicznego i emocjonalnego. Po 18 miesiącach obserwacji nie było istotnych różnic między stymulacją komorową a dwujamową w żadnym z wymiarów SF-36 [2].

W badaniu CTOPP porównywano wyniki leczenia 2568 chorych przydzielonych losowo do stymulacji przedsionkowej lub komorowej. Nie stwierdzono istotnej różnicy między grupami terapeutycznymi w zakresie częstości występowania łącznie udarów mózgu lub zgonów, a także prawdopodobieństwa hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Jednak w okresie 2-letniej obserwacji stymulacja fizjologiczna wiązała się ze zmniejszeniem o 18% względnego ryzyka rozwinięcia się przewlekłego migotania przedsionków [1, 2].

W badaniu CTOPP stwierdzono, że choć zastosowanie obu rodzajów stymulacji jest związane z poprawą jakości życia ze względu na ustąpienie zaburzeń rytmu i przewodzenia, to nie ma istotnej różnicy w poprawie jakości życia między stymulacją jedno- i dwujamową [2].

W badaniu MOST 2010 chorych z dysfunkcją węzła zatokowego poddano losowo stymulacji w trybie DDDR lub VVIR [1]. Porównując badane grupy, nie stwierdzono między nimi istotnych statystycznie różnic w zakresie oceny jakości życia, choć 18,3% chorych z grupy 996 zrandomizowanych do stymulacji komorowej źle ją znosiło ze względu na objawy związane z brakiem synchronii przedsionkowo-komorowej. Po przeprogramowaniu rozrusznika na stymulację dwujamową chorzy oceniali swoją jakość życia jako lepszą we wszystkich wymiarach [2].

W stosunku do dużych badań z randomizacją przedstawionych powyżej grupa chorych poddanych analizie w badaniach własnych była zdecydowanie mniejsza. Zastosowano również inną metodę oceny jakości życia chorych z wszczepionym stymulatorem serca. Główną przyczyną wszczepienia urządzenia u pacjentów badanych przez autorów niniejszej pracy była choroba węzła zatokowego i blok przedsionkowo-komorowy III°, a najczęściej wszczepianym stymulatorem był stymulator dwujamowy (DDD). Analizując materiał własny, stwierdzono natomiast, że istnieje zależność między jakością życia a wiekiem chorych, wykształceniem, aktywnością zawodową, czasem funkcjonowania z wszczepionym stymulatorem, obecnością chorób współistniejących, zakłóceniami w funkcjonowaniu stymulatora i ich częstością. Badania własne wykazały, że 63,79% chorych było zadowolonych z jakości swojego życia, natomiast bardzo zadowolonych tylko 3,45% chorych. Badani ocenili najwyżej jakość życia w dziedzinie społecznej, najniżej w dziedzinie fizycznej. Przedstawione wyniki wskazują na potrzebę prowadzenia badań i poszukiwania nowych metod oceny jakości życia chorych po wszczepieniu stymulatora serca.

Wnioski

1. Badani chorzy przystosowali się do funkcjonowania z wszczepionym stymulatorem serca, jednak samoocena dotycząca zdrowia wypadła nieco gorzej niż ogólna percepcja jakości życia.

2. Badani chorzy najwyżej ocenili jakość życia w dziedzinie społecznej, natomiast najniżej w dziedzinie fizycznej.

3. Na jakość życia badanych miały wpływ: wiek, wykształcenie, aktywność zawodowa, czas funkcjonowania z wszczepionym stymulatorem serca, obecność chorób współistniejących, występowanie zakłóceń w funkcjonowaniu stymulatora serca i ich częstość.

Piśmiennictwo

1. Wytyczne dotyczące stymulacji serca i resynchronizacji. Kardiol Pol 2007; 65: 1449-1487.

2. Bacior B, Loster M. Jakość życia chorych z urządzeniami wszczepialnymi. W: Kawecka-Jaszcz K, Klocek M, Tobiasz-Adamczyk B (red.). Jakość życia w chorobach układu sercowo-naczyniowego. Metody pomiaru i znaczenie kliniczne. Termedia, Poznań 2006; 205-211.

3. Karczmarewicz S. Elementarne podstawy stałej elektrostymulacji serca. Kardiol Pol 2000; 52: 136-139.

4. Kody rozruszników serca (stymulatorów serca). www. kardiolo.pl (data cyt. 20.02.2010 r.).

5. Jaracz K. WHOQOL-BREF Klucz. W: Wołowicka L (red.). Jakość życia w naukach medycznych. Dział Wydawnictw Uczelnianych AM, Poznań 2001.

6. Tobiasz-Adamczyk B. Geneza zdrowia, koncepcje i ewolucja pojęcia jakości życia. W: Kawecka-Jaszcz K, Klocek M, Tobiasz-Adamczyk B (red.). Jakość życia w chorobach układu sercowo-naczyniowego. Metody pomiaru i znaczenie kliniczne. Termedia, Poznań 2006.

7. Sierakowska M, Krajewska-Kułak E, Sierakowski S. Ocena jakości życia w medycynie – geneza, główne koncepcje i kierunki przemian. Pol Merkuriusz Lek 2005; 18: 604-606.

8. Wiraszka G, Stępień R, Wrońska I. Badanie jakości życia w naukach medycznych (część 2). Pielęgniarstwo XXI Wieku 2004; 7(2): 9-10.