Występowanie skórnych odczynów popromiennych u pacjentów poddanych radioterapii

Wstęp

Skórne odczyny popromienne są częstym zjawiskiem występującym u pacjentów poddawanych radioterapii. Stanowią one istotny problem w codziennej praktyce pielęgniarskiej. Poza dolegliwościami subiektywnymi, jakie odczuwa pacjent w postaci bólu, pieczenia czy swędzenia, mogą być przyczyną konieczności przerwania leczenia, co niesie za sobą poważne konsekwencje w zakresie leczenia choroby nowotworowej. Trudno gojące się zmiany skórne mogą prowadzić do późnych powikłań i powodować stałe defekty w zakresie zmian funkcjonalnych i kosmetycznych.
Zadaniem pielęgniarek onkologicznych jest edukacja pacjenta, nauka pielęgnowania skóry poddawanej napromienianiu oraz leczenie i pielęgnowanie w przypadku wystąpienia odczynów popromiennych. Ważnym elementem pracy personelu pielęgniarskiego jest dokumentowanie wystąpienia i przebiegu zmian skórnych w przebiegu radioterapii. Warto podkreślić, że z problemami skórnymi u pacjentów pielęgniarki stykają się w codziennej praktyce, na co zwracają uwagę badacze w licznych publikacjach [7, 8].
W literaturze pojawia się coraz więcej doniesień naukowych na temat występowania odczynów popromiennych, leczenia i pielęgnacji skóry narażonej na promieniowanie. Aby zjawisko odczynów popromiennych można było opisać, badać i porównywać, niezbędne są narzędzia służące ocenie zmian. Ośrodki i autorzy badań stosują różne skale ocen. Brak jednolitej skali, której powtarzalność oceny byłaby zweryfikowana w sposób praktyczny, nastręcza wielu trudności.

Cel pracy

Celem pracy było ustalenie powtarzalności ocen skórnych odczynów popromiennych dokonywanych przez pielęgniarki u pacjentów poddawanych radio- terapii.

Materiał i metody

Badaniem objęto grupę 23 członków personelu pielęgniarskiego, która dokonała oceny 22 pacjentów poddawanych radioterapii, u których występowały zmiany w okolicy napromienianej. Dobór pacjentów determinowany był występowaniem zmian popromiennych skóry w okolicy napromienianej. Nie stosowano dodatkowych kryteriów i podziału grupy, uwaga osób oceniających skupiała się jedynie na zmianach skórnych.
Łącznie przeprowadzono 216 ocen, co pozwoliło na uzyskanie 72 prób poddanych analizie.
W pracy wykorzystano metodę obserwacji zmian skórnych, standaryzowaną technikę przy użyciu opisowego arkusza oceny zawierającego skalę punktową. W zakresie odczuć pacjenta zastosowano metodę sondażu diagnostycznego z techniką wywiadu jawnego, posłużono się opisowym arkuszem oceny zawierającym skalę punktową.
Jako podstawę teoretyczną doboru metod badawczych skoncentrowano się na skórnych odczynach popromiennych występujących u pacjentów poddawanych radioterapii.
Do pomiaru stopnia zaawansowania skórnego odczynu popromiennego użyto skali RTOG, jako stosowanej zgodnie ze standardem dotyczącym obserwacji i pielęgnowania zmian popromiennych w codziennej praktyce klinicznej u pacjentów poddanych radioterapii. Do porównania zastosowano zmodyfikowaną na potrzeby badania skalę RISRAS.
Pięciostopniowa skala RTOG pozwala określić skalę zaawansowania zmian skórnych w przebiegu odczynu popromiennego, w zależności od zmian skórnych występujących u pacjenta. Osoba oceniająca dokonuje jedynie oceny rodzaju zmian występujących w obszarze napromienianym i dokonuje na tej podstawie oceny stopnia zaawansowania. Powyższe oceny połączono w grupę opisującą objawy [2, 5].
Drugą zastosowaną skalą była RISRAS, która zawiera bardziej szczegółowe kryteria oceny i poza występowaniem poszczególnych objawów obejmuje określenie rozległości poszczególnych zmian [2, 5], a także kryteria subiektywnych odczuć pacjenta, takie jak: ból, swędzenie czy pieczenie. Dla potrzeb badania podzielono kryteria oceny na dwie części. Pierwsza nich – obserwacje – zawiera rodzaj zmian skórnych oraz ich rozległości ocenianych według 5-stopniowej skali przez pielęgniarkę. Drugą część określono dla potrzeb badania jako subiektywne odczucia zgłaszane przez pacjenta osobie oceniającej.
Każdy z oceniających zmiany skórne dokonywał trzykrotnej oceny zmian w odstępie ok. 30 minut, bez możliwości wglądu w poprzednio dokonaną ocenę. Dla potrzeb wyliczenia zależności statystycznych przyjęto, że ocena w danym zakresie powtarzająca się w trzech kolejnych ocenach otrzymywała 3 punkty, podczas gdy dwie identyczne oceny otrzymywały 2 punkty, a w przypadku trzech różnych odpowiedzi przyznawano 1 punkt

Metody statystyczne

W celu opisania zmiennych zastosowano średnie, frakcje procentowe, odchylenia standardowe oraz wartości minimalne i maksymalne.
W analizie statystycznej wykorzystano test U Manna-Withneya, test Kruskala-Wallisa oraz test Wilcoxona. Przyjęto graniczny poziom istotności p ≤ 0,05. Obliczenia wykonano za pomocą programu JMP v. 12 Pro.

Wyniki

W badaniu wzięły udział 23 pielęgniarki, w tym 22 kobiety (95,65%) oraz 1 mężczyzna (4,35%).
Ze względu na niskie zróżnicowanie wieku osób oceniających dokonano podziału na dwie kategorie wiekowe: do 40. roku i powyżej 40. roku życia. Osoby do 40. roku życia stanowiły 34,78% badanych (8 osób), a powyżej tej cezury wiekowej 65,22% (15 osób).
Spośród badanych pielęgniarek wykształceniem średnim legitymowało się 21,7%, wyższym zawodowym 17,4% oraz wyższym magisterskim 60,9%.
Analizując staż pracy osób dokonujących oceny zmian popromiennych, zastosowano przedział ogólnego stażu pracy do 20 lat i powyżej 20 lat pracy. Stażem do 20 lat legitymowało się 43,5%, natomiast staż powyżej 20 lat pracy miało 56,5% personelu.
Kolejną zmienną badanej grupy oceniającej zmiany skórne był staż pracy w zakresie onkologii. Dla potrzeb badania dokonano podziału badanych o stażu pracy zawodowej w zakresie onkologii do 15 lat i powyżej 15 lat. Grupa pracowników ze stażem krótszym lub równym 15 lat stanowiła 56,5%, natomiast staż powyżej 15 lat miało 43,5% badanych.
Średnia powtarzalności ocen dla całej skali RTOG przy n = 23, wyniosła 2,81 przy odchyleniu standardowym równym 0,36 i błędzie standardowym wynoszącym 0,07 z zachowaniem współczynnika zmienności na poziomie 12,72. Wartość minimalna określona została jako 2 przy maksymalnej równej 3. Rozkład procentowy powtarzalności ocen w zakresie skali RTOG przedstawiono na rycinie 1.
Powtarzalność ocen zakresu rumienia skórnego w ramach skali RISRAS przy n = 23 wynosiła 2,66 przy odchyleniu standardowym 0,4 i błędzie standardowym 0,08 z zachowaniem współczynnika zmienności na poziomie 14,9. Minimalna wartość wynosiła 1,66, natomiast maksymalna 3. Procentowy rozkład powtarzalności oceny rumienia w zakresie skali RISRAS zaprezentowano na rycinie 2.
Suche złuszczanie (n = 23) w zakresie powtarzalności oceny skali RISRAS występowało ze średnią częstością 2,42 przy odchyleniu standardowym 0,58 i błędzie standardowym 0,12. Z kolei współczynnik zmienności 24,2 przy minimalnej ocenie 1 i maksymalnej 3. Procentowy rozkład powtarzalności oceny suchego złuszczania w zakresie skali RISRAS zawiera rycina 3.
Powtarzalność w zakresie oceny wilgotnego złuszczania wyniosła średnio 2,7 przy n = 23, gdzie odchylenie standardowe równe 0,36, a błąd standardowy wynosi 0,07. Powtarzalność na poziomie 13,32 przy wartości minimalnej 2 i maksymalnej 3. Procentowy rozkład powtarzalności oceny wilgotnego złuszczania w zakresie skali RISRAS zaprezentowano na rycinie 4.
W przypadku martwicy jako jednego z kryteriów skali RISRAS, przy n = 23, powtarzalność oceny wynosiła średnio 2,7 przy odchyleniu standardowym 0,36 oraz błędzie standardowym 0,07. Z kolei współczynnik zmienności wyniósł 13,0 przy minimalnej wartości 1,66 i maksymalnej 3. Procentowy rozkład powtarzalności oceny martwicy w zakresie skali RISRAS przedstawiono na rycinie 5.
Ogólna powtarzalność obserwacji w zakresie skali RISRAS, a więc obiektywna obserwacja osoby oceniającej w zakresie zmian skórnych wraz z oceną ich rozległości w grupie, gdzie n = 23, wyniosła 2,65 przy odchyleniu standardowym 0,36 i błędzie standardowym 0,06. Współczynnik zmienności wyniósł 11,36. Wartość minimalna 1,9 przy wartości maksymalnej 3. Na rycinie 6. przedstawiono zestawienie procentowe powtarzalności ocen w zakresie obserwacji skali RISRAS.
W przypadku oceny bólu jako odczucia subiektywnego pacjenta – podlegającego zmianie – w grupie kontrolnej (n = 23), średnia powtarzalność wynosiła 2,64 przy odchyleniu standardowym 0,4 i błędzie standardowym 0,08. Współczynnik zmienności 15,26. Wartość minimalna wynosiła 2, podczas gdy maksymalna 3. Procentowy rozkład powtarzalności oceny bólu jako składnika skali RISRAS przedstawiono na rycinie 7.
W przypadku swędzenia jako odczucia subiektywnego, zgłaszanego przez pacjenta, w badanej grupie (n = 23), powtarzalność wynosiła średnio 2,4 przy odchyleniu standardowym 0,57 i błędzie standardowym 0,11. Współczynnik zmienności 23,53, wartość minimalna wynosiła 1 przy maksymalnej 3. Na rycinie 8. zawarto procentowy rozkład powtarzalności oceny swędzenia.
Kolejnym odczuciem subiektywnym pacjenta jako kryterium oceny w skali RISRAS jest pieczenie w miejscu napromieniania. W grupie kontrolnej (n = 23) średnia powtarzalność wynosiła 2,47 przy odchyleniu standardowym 0,47 i błędzie standardowym 0,1. Współczynnik zmienności wynosił 19,01 przy minimalnej wartości 1,66 i maksymalnej 3. Procentowy rozdział powtarzalności oceny z zakresu odczucia w postaci pieczenia przedstawiono na rycinie 9.
Ogólnie ujęte odczucia subiektywne pacjenta, takie jak ból, swędzenie i pieczenie, które zgłasza osobie oceniającej, w badanej grupie (n = 23) powtarzały się średnio na poziomie 2,5 przy odchyleniu standardowym 0,39 i błędzie standardowym 0,08. Współczynnik zmienności wynosił 15,65 przy wartości minimalnej 1,83 i maksymalnej 3. Rozkład procentowy powtarzalności ocen z zakresu odczuć subiektywnych pacjenta wg zastosowanej skali RISRAS zaprezentowano na rycinie 10.
Próba korelacji powtarzalności ocen ze zmiennymi demograficznymi oceniających wykazała statystycznie istotną zależność tylko w przypadku osób z mniejszym stażem. Osoby z mniejszym ogólnym stażem pracy mają większą powtarzalność ocen w zakresie kryteriów obserwacji zawartych w skali RISRAS (Wilcoxon S = 152,5; p = 0,04). Zestawienie korelacji zmiennych niezależnych z powtarzalnością ocen zamieszczono w tabeli 1.

Dyskusja

Popromienne zapalenie skóry jest istotnym objawem spowodowanym radioterapią w przebiegu leczenia chorób nowotworowych. Odczyny popromienne wpływają negatywnie na funkcjonowanie fizyczne i jakość życia pacjentów. Feight i wsp. [4] zwracają uwagę na szczególnie ważną rolę pielęgniarek onkologicznych w edukacji, ocenie i monitorowaniu odczynów popromiennych u pacjentów poddawanych radioterapii. Wiele zabiegów pielęgniarskich z zakresu zapobiegania i pielęgnowania skóry poddawanej radioterapii opartych jest na tradycji i działaniach intuicyjnych. Autorki, powołując się na Towarzystwo Pielęgniarek Onkologicznych (Nursing Society Oncology), zwracają uwagę na braki w praktyce pielęgniarskiej interwencji opartych na dowodach naukowych. Badania naukowe, edukacja i praktyka kliniczna wymagają jednolitych narzędzi do pomiaru i monitorowania przebiegu odczynu popromiennego.
Obecnie coraz częściej stosuje się leczenie skojarzone radioterapii z chemioterapią lub z leczeniem molekularnym, co wg Topaczewskiej-Bruns i Filipowskiego [3] może sprawić, że popromienne zapalenie skóry będzie coraz większym problemem klinicznym. Poza tym autorzy zwracają uwagę, że nie ma wielu opracowań dotyczących stosowania środków farmakologicznych w zakresie zapobiegania i leczenia zmian popromiennych. Niektóre preparaty w świetle prezentowanych doniesień naukowych mogą mieć negatywny wpływ, inne natomiast nie wykazują pożądanych efektów. Według autorów istotnym problemem przy interpretacji wyników badań jest brak jednolitej i powszechnie stosowanej skali oceny zmian skórnych w przebiegu odczynów popromiennych. Kolejnym argumentem przemawiającym za ujednoliconą skalą oceny zmian popromiennych w obrębie skóry jest obowiązek dokumentowania działań podejmowanych przez pielęgniarki oraz dokumentowania stanu zdrowia pacjenta. Zastosowanie jednolitej skali pozwala na wdrożenie i realizację procedury dotyczącej pielęgnacji skóry poddawanej napromienianiu. Procedura zawiera skalę RTOG do oceny stopnia zaawansowania zmian skórnych oraz w zależności od stopnia zaawansowania zmian do zastosowania metody pielęgnacyjno-leczniczej, zgodnie z procedurą.
W niniejszej pracy podjęto próbę ustalenia powtarzalności ocen skórnych odczynów popromiennych u pacjentów poddawanych radioterapii w praktyce pielęgniarskiej. Na podstawie uzyskanych wyników badań można stwierdzić, że oceny dokonywane są w sposób powtarzalny. Wykorzystując skalę ERTOG, 17 osób (74%) dokonało takiej samej oceny za każdym razem. Minimalny wynik 2 przy n = 3 świadczy o tym, że tylko 3 osoby (13%) z badanej grupy miało jedną z ocen inną od pozostałych dwóch. Nikt z oceniających nie miał rozbieżności w kolejnych trzech ocenach. Należy przypuszczać, że duża powtarzalność ocen może wynikać z jasno określonych kryteriów oceny. Poszczególne kryteria różnią się znacznie zaawansowaniem zmian skórnych i są na tyle obiektywne, że łatwo można dokonać oceny.
Skala RISRAS zastosowana w badaniu poddana została analizie w zakresie oceny przez personel pielęgniarski zmian skórnych i ich rozległości (obserwacja) oraz odczuć subiektywnych, zgłaszanych przez pacjentów (odczucia). Tutaj w zakresie obserwacji jedynie 3 osoby oceniające (13%) dokonały trzykrotnie takiej samej oceny. Najwięcej osób (n = 20) uzyskało średnią ocenę pomiędzy 2,12 a 2,97, co świadczy o tym, że najwięcej osób dwukrotnie dokonało takiej samej oceny. Na uwagę zasługuje fakt, że 2 osoby (8,7%) w zakresie suchego złuszczania uzyskały wartość minimalną 1, co świadczy o dokonaniu trzykrotnie różnej oceny. Wilgotne złuszczanie osiągnęło wartość minimalną 2, podczas gdy rumień i martwica osiągnęły średnią wartość minimalną 1,66 przy n = 1. Gorsza powtarzalność wyników kolejnej oceny przez personel pielęgniarski może wynikać z małej znajomości skali RISRAS oraz braku doświadczenia w jej stosowaniu. Niemniej jednak skala ta jest bardziej rozbudowana i na powtarzalność może mieć wpływ ocena rozległości zmian skórnych, określana procentowo. Skala dokładniej opisuje zmianę, określa rozległość i pozwala na dokładniejsze dokumentowanie i opisywanie przebiegu zmian popromiennych. W codziennej praktyce klinicznej skala jest trudniejsza w zastosowaniu ze względu na rozbudowane opisy kryteriów oceny.
Na uwagę zasługuje fakt, że osoby z mniejszym ogólnym stażem zawodowym mają większą powtarzalność oceny w zakresie obserwacji skali RISRAS (Wilcoxon S = 152,5; p = 0,04), natomiast inne zmienne nie miały wpływu na powtarzalność dokonywanych ocen.
Drugą część skali RISRAS stanowi ocena odczuć pacjenta w zakresie subiektywnych dolegliwości bólowych, swędzenia i pieczenia w obszarze napromienianej skóry. Największa powtarzalność, n = 10 przy średniej 3, występowała w zakresie oceny dolegliwości bólowych. Ogólnie powtarzalność odczuć pacjenta kształtowała się powyżej średniej 1,83, przy czym poniżej średniej 2 oceny dokonało tylko dwoje oceniających. Odczucia pacjenta zawarte w skali RISRAS przemawiają na jej korzyść w praktyce klinicznej ze względu na czułość i przewidywalność wystąpienia skórnych odczynów popromiennych. Demska i wsp. [5] zwracają uwagę, że większość powszechnie stosowanych skal do oceny zmian popromiennych, pomimo dokładnego opisu stanu klinicznego zmian w obrębie skóry, nie zawiera odczuć pacjenta. Bardzo często zmianom popromiennym towarzyszy ból, pieczenie, świąd skóry, który znacząco obniża komfort i jakość życia. Wiśniewski i wsp. [2] podkreślają, że świąd jest bardzo dokuczliwym objawem towarzyszącym suchemu złuszczaniu naskórka. Zastosowanie skali RISRAS pozwala na kompleksową ocenę zmian popromiennych i problemów pacjenta poddawanego radioterapii. Często doznania subiektywne pacjenta poprzedzają wystąpienie zmian skórnych.
Topaczewska-Bruns i Filipowski [3] podkreślają konieczność dalszych badań naukowych nad metodami leczenia popromiennego zapalenia skóry, aby pacjenci mogli otrzymać jak najlepsze metody terapeutyczne. Aby badania takie mogły być prowadzone, należy zastosować te same skale oceny i monitorowania przebiegu zmian skórnych. Ważne wydaje się też monitorowanie odczuć subiektywnych pacjenta, jak w przypadku skali RISRAS, ponieważ w komplementarnej opiece pielęgniarskiej w onkologii nie można pomijać aspektów bólowych i należy dążyć do jak najwyższej jakości życia pacjenta.
W dostępnej literaturze naukowej brakuje doniesień na temat badań nad powtarzalnością ocen skórnych odczynów popromiennych z wykorzystaniem ogólnodostępnych skal. Ważnym aspektem byłoby również przebadanie korelacji pomiędzy ocenami kilku oceniających osób, aby sprawdzić, jaka jest powtarzalność oceny pomiędzy różnymi osobami oceniającymi ten sam odczyn. Niestety ze względu na ograniczenia organizacyjne oraz czas, nie udało się uzyskać wyniku statystycznie istotnego dla tego porównania.
Temat powtarzalności oceny odczynów popromiennych jest ważny z wielu przyczyn naukowych i praktycznych i należałoby przeprowadzić szersze badania. Istotne byłoby przeprowadzenie badań wieloośrodkowych i określenie powtarzalności tego samego odczynu w ocenie kilku oceniających. Pozwoliłoby to na opracowanie standaryzowanego narzędzia do wymiany doświadczeń naukowych oraz dokumentowania stanu pacjenta w codziennej praktyce pielęgniarskiej i opracowania standardów postępowania przy poszczególnych zmianach skórnych, mając pewność swoich działań popartą badaniami naukowymi.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Wnioski

1. Istnieje powtarzalność oceny skórnego odczynu popromiennego dokonywanego przez tę samą pielęgniarkę.
2. Zastosowanie skali RTOG daje większą powtarzalność ocen niż skala RISRAS.
3. Powtarzalność oceny zmian skórnych jest porównywalna z oceną odczuć subiektywnych pacjenta.
4. Jedynie osoby z mniejszym stażem ogólnym pracy mają większą powtarzalność ocen w zakresie obserwacji skali RISRAS.
5. Wykształcenie pielęgniarki nie koreluje z powtarzalnością ocen.
6. Istnieje potrzeba prowadzenia dalszych badań w zakresie powtarzalności ocen występowania skórnych odczynów popromiennych wśród pacjentów poddawanych radioterapii.

Piśmiennictwo

1. Dörr W. Pathogenesis of normal-tissue side-effects. W: Basic Clinical Radiobiology. Joiner M, Kogel A (red.). Hodder Arnold, London 2009; 169-190.
2. Wiśniewski M, Graczyk M, Szpinda M i wsp. Popromienne zapalenie skóry – zasady postępowania. Medycyna Paliatywna w Praktyce 2013; 7: 41-45.
3. Topaczewska-Bruns J, Filipowski T. Leczenie popromiennego zapalenia skóry w świetle medycyny opartej na faktach. Współczesna Onkologia 2010; 14: 223-226.
4. Feight D, Baney T, Bruce S i wsp. Evidence-Based Interventions for Radiation Dermatitis. Clin J Oncol Nurs 2011; 15: 481-492.
5. Demska M, Topczewska-Bruns J, Maćkowiak-Matejczyk B i wsp. Pielęgnacja skóry podczas i po zakończeniu radioterapii. Curr Gynecol Oncol 2011; 9: 272-275.
6. Ziółkowska E, Wiśniewski T, Króliczewska D i wsp. Ocena przebiegu odczynu popromiennego ze strony skóry z wykorzystaniem skali RISRAS. Problemy Pielęgniarstwa 2012; 20: 233-239.
7. Mościcka P, Szewczyk MT, Cwajda-Białasik J i wsp. Zespól stopy cukrzycowej jako najczęstsze powikłanie cukrzycy – opis przypadku. Piel Chir Ang 2016; 2: 47-51.
8. Ejdys M, Bielan O. Problemy pielęgnacyjne pacjentki z toksyczną nekrolizą naskórka – opis przypadku. Piel Chir i Ang 2016; 1: 16-20.