Zdrowie według Marka Kosa

Jest pan odpowiedzialny za Departament Bezpieczeństwa, między innymi za nadzór nad SOR-ami. Dyrektorzy szpitali mieli czas na dostosowanie tych oddziałów do rozporządzenia ministra zdrowia do końca czerwca. Już teraz wiadomo, że nie zdążą. Powodem są duże braki lekarzy z odpowiednim wykształceniem, którzy mogliby pokierować SOR-ami, a także kłopoty z tzw. dobranocką. Problem dotyczy ok. 70 oddziałów. Czy konieczne będzie po raz kolejny wydłużenie czasu na dostosowanie się do przepisów?
– Faktem jest, że wspomniane przepisy są kłopotliwe, czego potwierdzeniem jest przesuwanie terminów. Mimo to chciałbym, by koniec 2024 r. był terminem ostatecznym, aby wreszcie się z tym uporać.

Pierwsza sprawa, czyli lekarze, którzy kierują oddziałami – zgodnie z przygotowanym już w 2019 r. rozporządzeniem ordynator powinien legitymować się tytułem specjalisty medycyny ratunkowej albo być po drugim roku specjalizacji w tej dziedzinie. Te zasady są znane od lat – mimo to dyrektorzy wciąż mają problem z kadrami. Dlatego zastanawiamy się, czy nie dopuścić innych specjalności do kierowania szpitalnymi oddziałami ratunkowymi. W grę wchodzą specjalizacja z anestezjologii i intensywnej terapii oraz z chirurgii, bo osoby z takim wykształceniem sporo dyżurują na SOR-ach i wiedzą, jak te oddziały działają. W mojej ocenie byłyby odpowiednie do szefowania oddziałami. Być może tym sposobem pomożemy zarządzającym szpitalami.

Druga sprawa – co do nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, to ta zdecydowanie powinna być przy SOR-ach. Rozmawiamy o tym w resorcie. Konsultujemy tę sprawę z pracodawcami, zastanawiamy się, jak to zrobić, aby 31 grudnia 2024 r. ta kwestia była rozwiązana. Jedno jest pewne – nie wycofamy się z tego pomysłu.

Kolejny kłopot to lądowiska – zgodnie z przepisami do 31 grudnia 2024 r. każdy szpitalny oddział ratunkowy powinien mieć własne całodobowe lotnisko lub lądowisko albo zapewniony do niego dostęp.
– Termin będzie na pewno przełożony, najprawdopodobniej na koniec 2025 r. Jest to związane z tym, że będą pieniądze na modernizację szpitali, by te mogły ulepszyć, a być może wybudować lądowiska.

Czy ma pan pomysł na to, jak odciążyć SOR-y? Dziś bywa tak, że pacjenci, którzy nie mogą doczekać się diagnostyki, wymuszają badania na szpitalnych oddziałach ratunkowych, przy okazji tworząc wielogodzinne kolejki.
– Potrzebna jest skuteczna koordynacja – między POZ, AOS a szpitalami. Opracowanie krótszej ścieżki, przyspieszenie diagnostyki przez specjalistów endokrynologii, diabetologii, pulmonologii czy nefrologii, polepszenie współpracy z lekarzami rodzinnymi. Z tymi ostatnimi rozmawiałem – są zainteresowani koordynowaną opieką medyczną, wręcz pytają o nowe rodzaje świadczeń. Już dziś mogę zapewnić, że będą nowe świadczenia, a także możliwości, z wykorzystaniem nowoczesnych technologii. Na przykład nowa ścieżka w opiece koordynowanej. To jest koordynacja opieki nefrologicznej w podstawowej opiece zdrowotnej we współpracy z nefrologami, którzy nie będą fizycznie przyjmować pacjentów, lecz konsultować chorych, proponować badania diagnostyczne. Jeśli będzie potrzeba, to oczywiście pacjentami się zajmą, zbadają i skonsultują, natomiast pierwsza diagnostyka może być wykonana zdalnie – po szybkim skierowaniu przez lekarzy rodzinnych. Wierzę w rozwój telemedycyny, to pozwoli na pomoc mimo niewystarczającej liczby specjalistów.

Wąskim gardłem w diagnostyce są kadry. Może w takim razie wykorzystać sztuczną inteligencję przy opisywaniu wyników badań?
– Zgodzę się, że można pójść w tym kierunku. Przyszłościowo, za kilka lat, pewnie będzie to możliwe w przypadku badań przesiewowych. Jeśli będą widoczne odchylenia od normy, wtedy AI mogłaby informować lekarza o tym fakcie. To pole do popisu także dla urzędników z Ministerstwa Cyfryzacji. Rozmawialiśmy z nimi na ten temat.

Ilu lekarzy powinno być w Polsce? 11 lipca odbyło się posiedzenie sejmowej Podkomisji stałej do spraw organizacji ochrony zdrowia. Tematem była prezentacja analizy kadr medycznych w systemie ochrony zdrowie. Przedstawiła ją wiceminister Urszula Demkow.     

Co do kadr – tych wciąż jest za mało…
– Rozwiązujemy to. Nabory studentów medycyny są coraz większe. Są pewne problemy z nowo otwartymi kierunkami, ale ta sprawa wkrótce się wyjaśni.

Skoro mowa o kadrach – do 13 czerwca Polska Komisja Akredytacyjna miała zakończyć audyt na uczelniach, które kształcą na nowo utworzonych kierunkach lekarskich lub zamierzają to robić mimo wcześniejszej negatywnej oceny PKA. Czy znane są wyniki kontroli?
– Nowo otwarte kierunki, które nie będą spełniały wymogów dotyczących kształcenia studentów na kierunkach lekarskich, czyli otrzymają negatywną ocenę w trakcie audytu, nie będą mogły przeprowadzić naboru na kolejne lata. Gdyby okazało się, że ponownie otrzymały negatywną opinię, byłby to duży kłopot, zważywszy, że studenci właśnie kończą pierwszy rok i będą chcieli kontynuować naukę. Niestety, wyniki PKA nie są jeszcze znane. Ostateczny raport z kontroli Ministerstwo Zdrowia ma otrzymać lada moment. Jeśli PKA wyda pozytywną opinię wobec kontrolowanych uczelni, to nie widzę podstaw do tego, by tych kierunków nie otwierać lub by nie kontynuować na nich nauki. W takiej sytuacji limity przyjęć na kierunku lekarskim w roku akademickim 2024/2025 się zwiększą. Cieszy to, że liczba studentów się zwiększa, martwi zamieszanie z tym związane.

Co z rekrutacjami?
– Już się rozpoczęły… Czerwiec to szczyt rekrutacji. Niektóre placówki rozpoczynają ją już w maju. Wiem, że to nie czas na jakiekolwiek decyzje w tej sprawie…

Oznacza to, że uczelnie rozpoczynają nabór, nie wiedząc, czy dostaną zgodę na naukę…
– Podobnie było w roku ubiegłym.

A jeśli się okaże, że nie dostaną zgody na kształcenie lekarzy?
– Będzie jeszcze większe zamieszanie…

Dlatego ważny jest czas!
– Polska Komisja Akredytacyjna to jednostka, która podlega Ministerstwu Nauki i Szkolnictwa Wyższego.

Nie wie pan, co z tymi kontrolami, czy nie chce pan powiedzieć?
– Nie wiem. Nie mam wpływu na pracę urzędników z Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego.

Można powiedzieć, że pracują opieszale?
– To trudna sprawa. Do każdej kontrolowanej uczelni trzeba pojechać, wszystko dokładnie sprawdzić, przeanalizować, przejrzeć dokumenty. To wymaga czasu.

A jeśli uczelnie, które już kształcą przyszłych lekarzy, nie dostaną zgody na dalszą naukę, to co ze studentami z drugiego roku?
– Decyzja przed nami.

Kiedy na początku roku rozmawialiśmy z wiceministrem zdrowia Wojciechem Koniecznym, ten stwierdził, że mogliby zostać „wchłonięci” przez uczelnie medyczne z doświadczeniem. Taka zapowiedź padła ze strony przedstawicieli Konferencji Rektorów Akademickich Uczelni Medycznych.
– Potwierdzam, była taka deklaracja. Ostatnio nawet ją powtórzono.

To oznaczałoby dla studentów spore kłopoty – na przykład zmianę miejsca zamieszkania.
– Tak jak wspomniałem, niewykluczone są zawirowania. Sytuacja jest kłopotliwa. Czekamy.

Kolejna kwestia dotyczy efektywności egzaminu LEK. W trakcie obrad Podkomisji stałej do spraw organizacji ochrony zdrowia dyrektor Centrum Egzaminów Medycznych Rafał Kubiak podał, że 99,22 proc. studentów podchodzących we wrześniu 2023 r. do tego egzaminu otrzymało wynik pozytywny.
– Od 2020 r., aby zdać LEK, trzeba udzielić 56 proc. poprawnych odpowiedzi. 70 proc. pytań pochodzi z jawnej bazy. Podchodzący do testu uczą się zatem na pamięć rozwiązań i uzyskują pozytywny wynik. W konsekwencji, jak wyliczył dyrektor Kubiak, wskaźnik zdawalności jest bardzo wysoki. LEK w takiej formie to nie jest egzamin, a jedynie pewna weryfikacja umiejętności nauczenia się na pamięć.

Jak rozwiązać tę kwestię?
– To kolejny problem. Pierwsze egzaminy według nowych zasad odbyły się w sesji zimowej 2021 r. i od tego czasu ich wyniki się znacząco poprawiły. Ewidentnie jest to związane z nową bazą pytań. Gdyby powrócić do zasad sprzed tego roku, to w następnej sesji zdawalność zamiast 99,22 proc. byłaby, jak szacuję, na poziomie 85 proc. Można byłoby zastosować współczynnik korygujący dla tych nowo zdających. Pierwsze rozwiązanie byłoby niesprawiedliwe, drugie – trudne do realizacji.

Czy w resorcie mówi się o tym, żeby zrezygnować z bazy pytań?
– Ta dyskusja jest przed nami. Będziemy o tym rozmawiać z przedstawicielami Naczelnej Rady Lekarskiej, rezydentami i władzami uczelni.

Przejdźmy do szpitali. Dyrektorzy ponownie będą musieli podnieść wypłaty swoim pracownikom, zgodnie z ustawą o minimalnych wynagrodzeniach w ochronie zdrowia. Jak przebiegały rozmowy przedstawicieli resortu z nimi?
– Dyrektorzy obawiają się o finanse, w szczególności zarządzający szpitalami powiatowymi. Podczas spotkania przedstawicieli Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych zarząd OZPSP potwierdził rekomendację dotyczącą konieczności zarezerwowania około 18 mld zł rocznie na podwyżki dla medyków. Kwota, którą wyliczyli, różni się od tej, jaką możemy przeznaczyć na podwyżki od 1 lipca. Na tyle nie możemy sobie pozwolić, ale dyrektorzy powinni dać sobie radę.

Jeszcze kilka miesięcy temu sam pan zarządzał Szpitalem Specjalistycznym Ducha Świętego w Sandomierzu. Lipcowe podwyżki były dla pana kłopotem?
– Dwa lata temu też się bałem. Zresztą słusznie, bo wtedy pieniądze dla dyrektorów były nieprawidłowo wyliczone i w większości nie wystarczały. Były niedoszacowane. Dlatego jesienią 2022 r. pojawiły się współczynniki korygujące i dodatkowe pieniądze, by podmioty mogły funkcjonować. W 2023 r. już nie było tego problemu. Teraz, jeśli kłopoty się pojawią, będą dotyczyć niewielkiej liczby szpitali i tym na pewno pomożemy.

W najgorszej sytuacji są szpitale powiatowe, których podmioty tworzące nie dysponują odpowiednimi środkami finansowymi. W przypadku szpitali klinicznych problemu zwykle nie ma. Ich finansowanie jest na zdecydowanie lepszym poziomie i nie wynika to z bogactwa uczelni, ale ze wsparcia płynącego z Ministerstwa Zdrowia. Z kolei szpitale wojewódzkie mają dosyć bogate podmioty tworzące, którymi są urzędy marszałkowskie mające zdecydowanie lepszą sytuację finansową niż samorządy powiatowe. Tym ostatnim brakuje pieniędzy zarówno na przebudowy, modernizacje, jak i zakup sprzętu, a przecież wszędzie koszty są takie same, czy to w szpitalu powiatowym, czy w wojewódzkim. Dyrektorzy szpitali powiatowych inwestycje muszą finansować z pieniędzy pochodzących z kontraktów albo z kredytów. A te trzeba spłacać – zadłużenia przecież nie przejmą biedne podmioty tworzące.

Co było najtrudniejsze dla pana jako dyrektora szpitala?
– Zawsze są to trzy sprawy, jedynie kolejność się zmienia. Jeszcze dziesięć lat temu powiedziałbym, że największy problem to finanse, druga sprawa to kadry, trzecia – inwestycje. Trzy, cztery lata temu to się zmieniło. Dziś najtrudniejsze jest posiadanie odpowiedniej kadry medycznej. Dyrektorzy szpitali powiatowych muszą się natrudzić, by zatrudnić dobrych lekarzy, którym trzeba zapłacić tyle, aby przekonać ich do pracy w mniejszych podmiotach, rywalizując przy tym ze szpitalami wojewódzkimi. To potężny problem. Na drugim miejscu jest zadbanie o finanse szpitala i zapewnienie odpowiednich inwestycji.

A może gdyby było mniej szpitali, to nie byłoby takiej rywalizacji o lekarzy?
– To zbyt duże uproszczenie. Szpitale powiatowe mają swoje zadanie, są pierwszym poziomem zabezpieczenia szpitalnego, blisko pacjentów, z możliwością szybkiego dojazdu. Nie wszyscy chorzy wymagają pomocy wysokospecjalistycznej.

À propos szybkiego dojazdu – jak było z pana porodówką, kobiety przyjeżdżały czy wybierały większe szpitale? Czy się finansowała?
– Od 2019 r. byłem dyrektorem Szpitala Specjalistycznego Ducha Świętego w Sandomierzu, a w latach 2012–2019 dyrektorem Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Kraśniku. Jeśli chodzi o oddziały ginekologiczno-położnicze i ich finanse, to wynik zawsze był ujemny. Nie miałem roku, żeby taki oddział był na plusie. Wszystko dlatego, że wyceny świadczeń ginekologicznych na pierwszym poziomie referencyjnym są takie, a nie inne. Zaryzykuję stwierdzenie, że każda powiatowa porodówka, w której przyjmowanych jest 300–400 porodów rocznie, notuje straty. W niektórych jest ich jeszcze mniej. Jeśli odbieramy jeden poród na tydzień, to się robi niebezpiecznie.

Porodówki do zamknięcia – dane z 2023 r.Granicą opłacalności funkcjonowania oddziału ginekologiczno-położniczego jest przyjmowanie 400 porodów rocznie – przeanalizowaliśmy dane z Narodowego Funduszu Zdrowia i stworzyliśmy listę porodówek, które należałoby zamknąć.

Może nadszedł czas, żeby przywrócić znakomicie funkcjonujące jeszcze do niedawna izby porodowe?
– Kiedyś to działało. Dziś wymagane jest zapewnienie odpowiedniej jakości opieki nad położnicą i noworodkiem, zabezpieczenie ich zdrowia i życia, uniknięcie powikłań i nadzoru opieki specjalistycznej.

Izba porodowa czy oddział położniczy?
– Zdecydowanie porodówka.

Nawet jeśli byłaby na minusie?
– Tak, bo najważniejsze jest zagwarantowanie bezpieczeństwa kobiecie w połogu i noworodkowi. Należałoby jednak zrobić wszystko, by odbierać więcej niż jeden poród na tydzień.

Jak to zrobić?
– Przekonać dyrektorów szpitali oddalonych od siebie o jakieś 40 km, by się porozumieli w sprawie porodówki i połączyli oddziały. Warto im wyjaśnić, że jeśli jeden szpital ma 8 mln zł straty przez oddział ginekologiczno-położniczy, a drugi – 12 mln zł, należałoby skonsolidować świadczenia. To się opłaci. Nawet jeśli ta jedna porodówka się nie zbilansuje, to straty nie będą aż tak duże.

Sieć się spruła Szykują się zmiany – koncentracja świadczeń i profilowanie szpitali. To już jest pewne, podobnie jak to, że system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej, tzw. sieć szpitali, nie dał oczekiwanych rezultatów.

Przekonać czy nakazać?
– 11 czerwca w wykazie prac legislacyjnych rządu opublikowano informację o projekcie nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych z pieniędzy publicznych oraz ustawy o działalności leczniczej, w którym zapisano możliwość tworzenia i prowadzenia samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej przez związki jednostek samorządu terytorialnego jako podmioty tworzące. Dzięki temu rozwiązaniu będą one mogły łączyć samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, przez co będą powstawać efektywniejsze, większe podmioty lecznicze. Na przykład trzy sąsiadujące z sobą powiaty mają szpitale z oddziałami laryngologicznymi. W pierwszym oddział ma dyżury na ostro i dużo planowych operacji. W drugim jest niewiele planowych hospitalizacji, ale brakuje kadr, dlatego problem stanowią dyżury. W trzecim w ogóle nie ma dyżurów, jest jedynie oddział laryngologii zachowawczej albo taki, w którym przeprowadza się tylko operacje planowe. Wystarczy z tych trzech oddziałów stworzyć jeden lub dwa – będzie bezpieczniej i taniej.

Mówimy o przekonywaniu, a nie nakazywaniu. W tym celu zaproponujemy pewnego rodzaju bonus i możliwość korzystania z pieniędzy zewnętrznych, aby szpitale nie tylko przestały generować straty, ale zaczęły się rozwijać.

Często jest tak, że nawet gdy zarządzający szpitalami wiedzą, że konsolidacja się opłaca, to jej nie przeprowadzają, obawiając się krytyki mieszkańców, lokalnych polityków i dziennikarzy. Jeden z dyrektorów wprost powiedział, że wolałby, aby odgórnie nakazano likwidację nierentownych oddziałów. Miałby czyste ręce, a lokalnej społeczności wytłumaczyłby, że to nie jego wina.
– Powstał projekt, w którym zapisano szczegółowe regulacje dotyczące tworzenia i zatwierdzania programów naprawczych opracowanych przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, w których wystąpiła strata netto. Założono, że sporządzenie programu poprzedza analiza efektywności ekonomicznej, jakościowej, operacyjnej funkcjonowania i zarządzania szpitalem oraz działalności poszczególnych komórek organizacyjnych. Audyt wewnętrzny obejmuje bieżącą sytuację danego SPZOZ-u, a także ocenę podmiotu w zakresie dostosowania jego działalności do regionalnych i krajowych potrzeb zdrowotnych. Realizacja takiego planu będzie weryfikowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia, wojewodę i zatwierdzana przez podmiot tworzący. Dziś plan naprawczy jest przygotowany, opiniuje go rada społeczna, przedstawiany jest podmiotowi tworzącemu i na tym koniec. Nie ma rozliczania, nie ma sprawdzania, czy udało się poprawić sytuację.

Realizacja planu naprawczego powinna być nadzorowana przez fundusz, wojewodę i podmiot tworzący – taki będzie zapis ustawowy.

Przeczytaj także: „Marek Kos w pierwszym wywiadzie po objęciu departamentu leków”.

Powyższa rozmowa to fragment wywiadu, który w całości ukaże się w „Menedżerze Zdrowia” 3–4/2024.